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1784 Godbey RdAccount #: 990001550 Billed To: Catherine Frye Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5708-27-7137 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: see mpa -bioee**NOTE** Inimprvmnt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of aseptic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People 0 #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ r �"� Re air ❑ Lot Size �� Type Water Supply �Cl_l. _ Design Wastewater Flow (GPD) a Site: New p System Specifications: Tank Size%AL. Pump Tank GAL. Trench Width -3Z, Rock Depth /Z Linear Ft.� Other: �SI��i 'L� .� �jQ tJ �T41.1_ 1. I n��5 ©• C. F -A til. Required Site Modifications/Conditions �S Qty o" Cz��-T-0,C2 . V -F -F --p Imo, F&nti 1, IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. onn1%the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 7 OOT f3- Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Iv C---J�� � a►7 F Date: Sr ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001550 Billed To: Catherine Frye Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 2689 Tax PIN/EH #: 5708-27-7137 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: see mpa AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION 0� **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE NS S VAL FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �- 7)Date: —1:7— 101 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 69 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: APPLICATION FOII SITE EVALUATION/ihll)IIO FAIENI- I)EII�ill l- & C© '•" 6 Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 898/210 Hospital Street It %M24 2U�� Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ENVIR0NMENTAI 14FAITW ***II,1FORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 1, ,� Contact Person � LD j f Mailing Address 1 `-� C`)n _ Home Phone ' (- 1—(I W { 1 City/State/ZIP PQC'210-79) Business Phone2 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address a l 1 lye City/State/Zip 3. Application For: QI/Site Evaluation Improvement Permit/ATC I/Both a. System to Service: ❑ House ❑ Mobile Home UAusiness ❑ Industry IY Other s. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher Cl Garbage Disposal U Washing Machine [IBasement/Plumbing CI Dasoment/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify typeRj� l # People t( # sinks # Commodes # Showers L/ # Urinals O # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water �Usaagge (gallons per day) @' 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Yes )} No ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUB.4117TED L•y the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRI E DIRECTIONS (froin Mochsville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # � , ' — `71 2 ���-� � I • Property Address: Road Name ��d Q� U city/zip m (x.►" k \ e 2-7 C F -b `C 6 n �-n tA If in a Subdivision provide information, as follows: ( <,A l nn IQ` Name: Ek c � 1e Section: Block: Lot: Date Property Flaggc . 30't'-- iti r �• 1 �` gQ^- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct aiill testing (procedures as necessary to determine the site suita ty. ( Q DATE l "1 SIGNATURE J & THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). x� v Site Revisit Charge GO Datc(s): rC 60 ie Notification Date: EH Revised DCHD (07/99) , r Account No. Invoice.No. LaAZJ� J i 1100000029 :n 10 5708277260 J 1784 LV" 1865 I 1829 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001550 Tax PIN/EH #: 5708-27-7137 Billed To: Catherine Frye Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Godbey Road -2702 Proposed Facility: Residence Property Size: see mpa Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture groupriles Consistence S4,6V 5 Structure �!< Mineralogy HORIZON II DEPTH t 7.- 2 - tip Texture group Consistence S 7 Structure SAIL Mineralogy1; = HORIZON III DEPTH Texture group C,+ Consistence - S Structure S� Mineralogy t- j• - HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: �� I LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: EVALUATION BY: Qom- `i 14AJ OTHER(S) PRESENT: REMARKS: � L`C'�s�J-�- c� Ft �.L ,"a (') L _a0g> 3 & -V-0 OL,>62 LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■e■■ ■■■M■■■■■■■■■■■■■Mee■■�■f■■■■■■■Me■■f■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■Mee■■■f■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■f■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■Mee■ecce■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■Mee■ ■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■ ■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■eee■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■Mee■■■c■■■■■■■■■■eee■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■fMEN ■■e■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ MEMO■■■■■■■ ■■■■f■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■eee■ ■■■M■■■■■■■ ■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■ME■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■E■■M■■■■ ■■■■M■■M■■■ ■■■M■■■■■■■ ■■■■M■Me■■■ ■■Ee■■M■■■t■■■■■e■■M■t■■E■■■fee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEN EMENEM iMENNENMEMEMMMEMNONNo ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■■f■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■MME■e■■ ■■■■■■NEEM■■EE■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■■■■■f■■■■t■f■M■■■Ott■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■E■E■ ■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■M■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■f■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■EM■EE■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ME■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Off■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■e■■■f■■■■ ■■■■■■■�:::::c�_MeeMf■■■■■Mee■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■SEMEM■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■■■ ■■M■■■■e■■■■■■■■■■■■■flee■■■■■■■■■■■■■■ ■■f■feefEM■ffeee■■■■■■■■■■e■■Mee■■■■■■■ ■■ME■ ■EME■ ■E■E■ ■MEM■ MEMOS ME ii ii ■■ i