243 Gibson Way (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990000979 Tax PIN/EH #: 5745-51-6640.01
Billed To: Camp Manna Ministries Subdivision Info,: r_e` ;_7 I f 5OA)
Reference Name: Stan Riddle Location/Address Fine Ridge Road -27028
Proposed Facility: Rec. Facility Property Size: 42 Acres
ATC Number: 2338
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type
#People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply N,111 Design Wastewater Flow (GPD) /0,D Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size ,/M GAL. Pump Tank
CiT
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width Rock Depth Linear Linear Ft. 400
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
t
Z14A
Environmental Health Specialist's Signature: Date: 492
DCHD 05/99 (Revised)
t
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990000979
Billed To: Camp Manna Ministries
Reference Name: Stan Riddle
Proposed Facility: Rec. Facility
ATC Number: 2338
Tax PIN/EH #: 5745-51-6640.01
Subdivision Info:
Location/Address: Pine Ridge Road -27028
Property Size: 42 Acres
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
f )-
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATEOTJSTRUCTION IS VALID FO PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature:A� , i Date: t�SL
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
r
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: .'t ezlr� - Date: ey" - 15? /
DCHD 05/99 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVAUJATION/IMPROVEMENT PERMR & ATC C� (� V s
- - Davie bounty Health Department D
EnWronmenta/ Hea/tB Seef fon � �,
P.O. Box e49/210 Hospital Street FEB 4 2u o
�� ,.� _ s6 Mocksville, NC 27029
�y 336) 751-6760
IC (JJIC c�� �i�e aoluvc
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT RR PROMOSM UNLESS ALL THE 'REQUIR I
IiT MIRTION IS PROVID$D. Refer to the IIUUMATION BALLZTIN for instructions.
i. Naas to be asiled CAM(' M 41A N A M l N 15 j R 1 L 5_ Contact r-aracn f STAN F2l t�+-tP �--L
Maiit ng Address P10. CJ o X � I ✓ soave non* 13 3 / 2 d � ` 2
Ciht/stat./a:P C-0 O L_C l= MEL= l.( r—, 29 D (4- aust nass anona
2. Maas on Posit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/stats/sip
i. Application For: 10ite evaluation ❑ Improvement Permit/ATC L"Both
e. systen to servioe: ❑ House ❑ Mobile Rome ❑ Business 0 Industry ,Other
s. If Residence: # People i Bedrooms + Bathrooms
O Dishwasher 0 Garbage Dispoaal 0 Washing Machina 0 9asseent/Piusbing 0 9aaesent/No Numbing
6. if ausiness/Industry/other8 specify typo QEGa FPCtl.lt"t' Ot(=iceF# People + sinks 4-
# Commodes _ - f showers I ! Urinals tl Water Coolers
I! 1'OODSBR7IC$: # Seats Satimated hater Osage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City 'KN611 ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the fecWty this system is Intended to serve? ❑ Yes XNo
JUyes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPU CATION.
Property Dimensions: ::L2 d(L.- WRITE DIRECTIONS (from MocWile) to PROPERTY:
Tai 0111ce PIN: # %d .0
Property Address: Road Name t
City/Zip.�!SIJ•
If in a Subdivision provide Information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 'S� O 0
This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended an change, or If the information
submitted in this application Is falsified or changed 1, also, understand that 1 ant responsible for all charges lncurredirom
A` :u upP::eu db,.. 1, hereby, give consent it, the Authorim, Representative of the rlavie County Health Department
to enter upon above described property located In Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site saitabWty. n /�
DATE �Z' (k� —go SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STTF. PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
I EHS:
Revised DCHD (07/99)
Account No. , 7
Invoice No. 102 4y
r ' - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990000979 Tax PIN/EH #: 5745-51-6640.01
Billed To: Camp Manna Ministries Subdivision Info:
Reference Name: Stan Riddle Location/Address: Pine Ridge Road -27028
Proposed Facility: Rec. Facility Property Size: 42 Acres Date Evaluated:
Water Supply: On -Site Well 1/ Community
Evaluation By: Auger Boring t/ Pit
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
L
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
�
Texture group
Consistence
4L Y17r
Structure
619/
Mineralogy
7 61/
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: /J
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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i
iii
NEON
MEMO
NONE
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