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507 Fred Lanier RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT `�J 43/ Environmental Health Section 3 / P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ,��•, (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001614 Tax PIN/EH M 5719-18-0442 Billed To: Ronald Swaim Subdivision Info: 11-L-� Reference Name: Kenneth Lanier Location/Address: Lanier Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 + acres **N '�'I"tii KfprAeimt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms <1 #Baths c2!2- Dishwasher Garbage Disposal Machineyff Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 13 Lot Size (�C. C Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New;?'O"'Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtll/z Rock Depth /�• Linear Ft 4Vd Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001614 Tax PIN/EH #: 5719-18-0442 Billed To: Ronald Swaim Subdivision Info: Reference Name: Kenneth Lanier Location/Address: Lanier Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 + acres ATC Number: 2741 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS'TRDU/jCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: /XIX Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. rA r Septic System Installed By: SCJ Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) r �l APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IM1iPROVEM1fENT PERMIT & All Davie County Health Department Eni ronmental Health Section MM - 6 M P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Y Contact Person Mailing Address SO home Phone City/State/ZIP ✓G�G�e��flJr�1- ?S Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For:wlsoolte Evaluation improvement Permit/ATC loth 4. System to Service: (11,0use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People OL # Bedrooms # Bathrooms yyL Dishwasher EJ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Baaement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Aldo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. t Property Dimensions: 2 eta Tax Office PIN: # ) /1 Property Address: Road Name.n:t City/Zip Imit it,."lle 27oZ-0' If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Date Property Flagged: 3-6-01 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by g4 C .S to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� S` O / SIGNATURE � Z,c+�, THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Invoice No.. �� s u91h The Davie County Tax Administrator's Office assumes no liability for any information contained on this map. Public information sources should be consulted for verification of information. March 18,1998 4:15 PM Parcel Identification Number 5719-18-0442 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001614 Tax PIN/EH #: 5719-18-0442 Billed To: Ronald Swaim Subdivision Info: Reference Name: Kenneth Lanier Location/Address: Lanier Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 + acres Date Evaluated: .3 �,�OZ Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Slope % 2 HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence r i Structure Mineralogy/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: &—n OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ ■ MEMO ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EEE■■ ■■NNE■ ■EMEM■ ■E■NE■ ■■■NO■ ■O■ME■ ■E■EMS ■E■E■ ■E■E■■ ■■■EM■ ■■M■O■ ■EM■■■ ■E■■■■ ■■M■■■ ■EMEM■ ■E■EM■ ■■■EM■ ■■■EM■ ■■■■O■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■ M■M■M■n■■■■■ ■■■M■MM■M■■■■ ■■■■■■■■MMM■■ ■■■MMM■■M■■■■ 0 ■■■■■■■■■■■■■■MI�■■■■■E■M■■■■■■■N■■■MMM■■■■■E■E■■ ■■■■■■■■■■O■■■■ ■MOOD■■OO■■■OO■■■■■MO■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ilii■■■■■■■■■■■■N■■■■■■MM■■■E■■■■■■ ■■■■■EMM■■■■■■ME■■■■■■ME■O■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■O7■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■iii■■I.iIC!:■■■■11MEM■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■O■MO■■■■■AAV■■■■\1■■■■MO■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■itiYi■■■■■■■■■■MM■■iii■■■■iii■■■ ■■■■■■■■■■O■■■■■■!!i��E■■■■■■■■■■■■■■■■■ilii■■■■■■ ■■■■■■■I!i�l■■■■■■■■■M11■■■■■■■■iii■iii■■■■■■■■■EE■ ■■■■■■■It■■■ill■�■■■■It■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■EMM■■11■■■N■■■■■■■It■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■It■■■■MMD■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■I■■■■■M■■■■■■■/.■■■■■■ilii■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■MMMT■■■■■■■■MMEIM��MEMME■■■■E■Mll■■ilii■■■■■■■■ ■■■■■■MC.::iiG'n:iiiiiiM■EMI■■■■N■■■■■■■r■■■■■■■■■■ SOMEONE MMEEMN MESSES iMENNENMENNENMEMMEM� ■■■■■■■■illi■■iii■■■■■■■■■■■■■■ilii■■■N■■■■■■■■■■ ■■■■■■■Mil■■■■ilii■■■■■■■lE■■Ol■EMMEM■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ElleiE■Ill■■■■Mei■llEl■■■■■Illi■■■■■■l■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■EE■E■■■■■N■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■iii■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Illi■■■■■■■■■ ■■■■■■■■M■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Eli■■■■ ■■■■■M■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■eii■■■■■■■ ■Me■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■E■■■■■EE■E■■■■■■■■■EEE■■ ■■■■■■■■■■■■■■■O■■■■■■■■■O■OO■■■■■O■■■■■■■■■■Mei■ ■■■■■■■■■■■■■■■■EMMI■■■OO■■■■■■■■OEM■■■■OO■OO■■■■ ■■illi■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ilii■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■OlM■E■EE■■■■E■EE■EEE■■ ■EMM■■■■■■■■■ilii■■M■■M■■■■■■■ON■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■O■■■ilii■■■■■■■■■■■■■OOi■■■■■■■■■E■■■E■■■■ ■■■■■■MM■■■■■■■■■ilii■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■N■ ■■■■■■■■■■iii■■�■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■EM■■■■■■■■ ■ ■ ■■ MONO NOME ■■■■ NOME NOME ■■■■