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462 Foster Dairy RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003862 Tax PIN/EH #: 5850-00-3220 Billed To: Kevin Leonard Subdivision Info: Reference Name: Kevin Location/Address: Foster Dairy Rd -27028 ATC Number: 4310 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: Z4 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken s a guarantee that the system will function satisfactorily _for any given period of time. Q / (( )b 3Br tbin Yb, ��c�a50 re�li _71 Septic System L Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) Account #: 990003862 Billed To: Kevin Leonard Reference Name: Kevin Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 1` (336)751-8760 �1 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5850-00-3220 Subdivision Info: Location/Address: Foster Dairy Rd -27028 Property Size: 250x500 **NO"1' * 10 is�mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. i Residential Specification: Building Type #People s #Bedrooms #Baths_ Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type_ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ #People #People/Shift Lot Size l Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) System Specifications: Tank Siz�� GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: Basement/No Plumbing:. #Seats Industrial Waste: ❑ t1�6 Site: New ❑ Repair ❑ GAL. Trench Width( Rock Depth /-2"" Linear F IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: l Date: DCHD 05/99 (Revised) t �n E AUqATION FOR SITE EVALUATION/141 PROVEAI ENT PERMIT & ATC Davie County Health Department t j D r Environmental Hea/t/t Section t 2 P.O. Box 848/210 Hospital Street 2006 �AN Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***I1m'kTr U* —THIS A I,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFOItif) ROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ICV AJ',Nar-�D Contact Person �e,V,�/.S Mailing AcidYess home Phone Q�-ALO Z Ci Ly/State/ZIP MoCkS11;J% 1,1C_:2 Business Phone 3��'—,� -5-;7(17 t 2. Names on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address % City/State/Zip 3. Application For: 2/site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC moth 4. System to Service: 0 House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: 0--c". nventional ❑ conventional modified ❑ innovative McCepted 6. ,I.,,ff Residence: 0People _ # Bedrooms L It Bathrooms V'S- UDishwashert ❑Garbage Disposal ElWashing//G Machine ❑Basement/Plumbing asement/No Plumbing 7. If rusiness/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals 4 Water Coolers F IF FOODSERVICE: It Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: ❑ County/City IJ' Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Lrl'1g10 If yes, what type? ***I,1IP0R7;ANA—** CLIENTSMUSTCOAIPLETE• THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOIV. Either n PLAT or SITE PLAN 1lfU.ST BESUBbfITTED by the client with THIS APPLICATION. X, Property Dimensions: �St� X .�OG �LZOx,WRITE DIRECTIONS (frons Nlocksvillc) to PROI'ERTY:: Tax Office PIN: Property Address: Road Name J:�6+er =Q^rcJ F -PJ, city/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: T� ILP 1 F�54- In )r r'- r0rt�'S a1J + :1 S; NQ )e Date home corners flagged: I -SLI -O C This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any perniil(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ani responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County I-Iealtll D partment to enter upon above described property located in Davie County and owned by eeatj z e-)1 IQ to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE MIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lilies and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sign given Revised DC11D (05103 Site Revisit Cliarge Datc(s): Client Notification Date: EIIS: Account No. AL 7 - Invoice Invoice No. 15a a (2.80A) 1323 650000005605 16, ?g (2.84A) 3220co 00 610.8 ►850001323 5850003220 160 so 650000005603 215 140 r22co � 5759095833 (3.50A) J 5833 co 6 N LO r e 0 s8 75 APPLICANT INFORMATION Account #: 990003862 Billed To: Kevin Leonard Reference Name: Kevin Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation Property Size: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5850-00-3220 Subdivision Info: Location/Address: Foster Dairy Rd -27028 250x500 Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well ✓ Community Evaluation By: Auger Boringy' Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH 41 Texture grow 11z" Consistence Structure Z 7 Mineralogy / - l HORIZON II DEPTH fr -W— Texture group Consistence l , Structure Mineralogy / - -'/, Y HORIZON III DEPTH v /C Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay u. VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Y&I NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed LiQte� Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■i■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■�■iii■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■ilii■ilii■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■i■■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■i■■■■■■■■Ili■■����■■■■■■■■■■■■li■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■Ile■■■■■ill■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■'1■■llllle■t■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■illi■■■■■■■■■■■■■QR.O■�ii�I■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■�%lrsa■■■■■Ill■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■Ili■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■rL'i>I■■■I!...\il■■iii■■ill■Ili■■■i■ ■■■■■■■i■■■■■■■■■■ill■lliei�G�■■■■■li■■■■■■■■■■Ill\�■■■■■■■■■■■■t■ ■■■■ill■■■■■■■■■■■Ill■■��!��■■■■■■■■■■■■Ill■■■i■■■■■�►�■■■■■■■■■■■■ ■■Iii■■■■■■■iii■■■■II■■■■■■■t■■■e■■■■■■■■lie■■■i■■■■■■■■■i■■e■■■■■ ■■■■■■lilt■■■■■■■II■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■ ■l■■■■■■li■li■■■■■■■■lel■■l■■■■i■■■■■■■■■■■■li■■■■lll■i■■■■■■■■■■■ ■l■■■lliil■i■l■1�■■illl■lel■■■■■■l■■i■■■■■■■■i�li■■ill■l■■■■■■■■il■ ■ilii■illi■■■■ill■■■ill■■■■e■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ii■i■■■■■■■■■■■ ■■ii■■l■■■■l■i■�'■■■■■l■i■■l■■■l■Ilii■i■■■■■■■■i■■i■li■l■■■■■■■Ili■ ■■I■■■■■III■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■Ill■■■■■■■■ISI■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■i■■lI■iI■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■i■■■■■■■Illi■■■■■■ii■l■■■■■■■■e■■e■l■■l■■■■■■iii■■■■■■■■■■■ ■■■Ilii■■illi■il■viii■li■i■l■■l■■■l■ii■il■■li■ii■■li■■i■■iii■i■■ll■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■Ili■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e�.:�■■■■■■■ ■■■i■■■■■■■■■■■■i■Il■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■fill■■i■■■■ ■■■■■■■■■■■l■■i■■■■■■■■■■■■■■e■■illi'■■■■■t■■�I■■■■ill■■■■■■■■■■■■t■ ■ill■■e■■■■■■■■■■■Ili■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■�i■■■■■■■■■■ll■iiiii■■■ ■■■■■■Ilei■■■7!\■■■�\■■i■■■■■■■■■ii■■!,'i■■i■■■■■l■■■■■e■■l■l■■■■■■■■ ilii■■■■■■■■[..f"t+■■■■1\■il■■■■■■■■■■■■■l�11■Ili■■■ilei)■■■■■ ■■■t■■i■■■■ ■■■■■■■■■■■■!'si■■■■■Ill■■■■■■■■■illi■1��:�:�■■■■■■■■■■■Ii■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■il��ii■■1■■■e■■i■■i■■■■■■!1■■■■■■iii!■■,J■liC�■il■■■l■l■■■■ ■■■■■■■■■■■■■!I■■■■■'■■■■■■■■■■■■■■■■ill■■■■■■■■■■�'�/�ii.�\�Y■■■■■■■■■■ ■lel■■■■li■■■■■■■■■■I\■■■■■■Ilii■�■■■■■■■■■■■■■■■'/_■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■I■■III■I■■II■II■I■■■■■IIII■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■Ili■■■!1■■ll■■lull■lllli■■■■■Illi■■illi)■lei■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ill■■I■ ■■■Ili■■■■■■■■■■■■■i■Ili■■■■1■■■■t■■i■■■i■■■■■■■i■■i■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ilial■■■■■■■■■■■■■ll■■■■■■■■■■�■■■■i■■illi■■■■■t■■■■■■■■i■■■■■■ ■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■'■■■■■■■■■■ ■■■iilillllli■■ilii■■■■■■■■■■il■ ■■■■■Illi■■■■■■■■■■■■Ill■■■■■t■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■li■ ■■ill■■■■■■■■■■■■■■■■■�\■■■■e■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ill■■■■■■■■■■■■■Illi■■e■■■■■■■■t■■i■■■■■i■■i■■i■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■i■Ili■■e■■■■■■■■II■■■■■■■■■■■■ail■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■t■ilii■■■■■■■■■■ilii■■11■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!'■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ill■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ilii■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■'■■■■■■■■■■■ ■■i■■pie■■■■■■■■■■■■■■■■�le■i■■■IIIc■■■■■■■�li■i■■■■■■■■■■■l■■i■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■l■l■■li■■■■■■ilii■i■■i■■i■■■■■■■Ili■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■l■■■illi■■■■■Ii■■■■■,■■■III■■I■■ ■■■I■■■II■■■■■■■■■■■■■IIIII■III■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■ ■■■l■■■■■■l■■iiiiil■■i■■■■■■■■■■i■■■■l■■■■■■■■■■■ill■■■■■■■l■■■■■■ ■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■il■■■■■■■■i■ill■■■■■■■ill■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ilii■ii■■■■■■■■■■li■ei■il■Ili■■■■i■■l■■ie■i■■■■■l■■■■■■■■■■■■ ■■■■■l■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■�I■■ll■ili■■i■■Ill■i■■■■■■■■■■■■■■ ■■I■■III■■■■Ill■■■■■■■■III■■i■■■ ■■il■■■■illi■■iI■■■■■■■■■■■■Ii■■ ■■■■■■■iii■■lil■i■■i■■■■Ile■■ell■■l■■Ile■■■■■■■■■i■■■■■■■■e■■il■■■