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442 Foster Dairy Rd (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT C) Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001275 Tax PIN/EH M 5840-09-6889 Billed To: Lewis Correll Subdivision Info: Reference Name: Lewis Correll Location/Address: Foster Dairy Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 33 acres ATC Number: 2672 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 171- #People --? #Bedrooms ---Vr #Baths Dishwasher Garbage Disposal: 13Washing Machine Basement w/Plumbing: 171Basement/No Plumbing Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size c-7JType Water Supply�,t/�// Design Wastewater Flow (GPD) Site: New EY' Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ pQ 1S GAL. Pump Tank GAL. Trench Width u2e Rock Depth /� Linear Ft;Sf (} Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 DCHD 05/99 (Revised) DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT l.f. Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001275 Tax PIN/EH #: 5840-09-6889 Billed To: Lewis Correll Subdivision Info: Reference Name: Lewis Correll Location/Address: Foster Dairy Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 33 acres ATC Number: 2672 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: n� Date: Z--� -ez CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall i di a he system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G a ter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken a a ar tee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 1� l� III Y Q Septic System Installed By: T Environmental Health Specialist's Signature: Date: %0 �> DCHD 05/99 (Revised) f��APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department ;XI� # L��� ✓1 Environmental Health Seci�ion 6 G P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per dayl 7. Type of water supply: ❑ County/City Well a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes XNo ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: I " LA s7oq ' WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: TaxOfficePIN: #lT11 $(� / d (O 00 Property Address: Road Name 'Fi D-4talvRD, 4:�L��- City/Zip mel -St;' I le /l% e'.2?D?� �a� ry Rt�. [�n ,:uk4, 6 J� l If in a Subdivision provide information, as follows: 1- r►1 p OR i � 6e-5 i de Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: % - /& -%0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabi .ty. c DATE7Ad UU SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. C Invoice No. s �� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Re'ffer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed LEl�JI S 1 600 Vii I Contact Person LA --: t Mailing Address I�G� , Home Phone 7 O{ — �a City/State/ZIP %V . ^�1 / , Business Phone � / — Z 1-5 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit/ATC e-```� ❑ Both 4. system to Service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms _ \I,f fX Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine H Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per dayl 7. Type of water supply: ❑ County/City Well a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes XNo ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: I " LA s7oq ' WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: TaxOfficePIN: #lT11 $(� / d (O 00 Property Address: Road Name 'Fi D-4talvRD, 4:�L��- City/Zip mel -St;' I le /l% e'.2?D?� �a� ry Rt�. [�n ,:uk4, 6 J� l If in a Subdivision provide information, as follows: 1- r►1 p OR i � 6e-5 i de Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: % - /& -%0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabi .ty. c DATE7Ad UU SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. C Invoice No. s �� 650000005602 INDEXED ON .... 5840.20 M-) 8165 1323 ny P aul 3220 X 8108 INDEXED ON 5759.01 INDEXED ON 5759.01 tib 5839 INDEXED ON 5749.08 INDEXED ON 5759.01 ", OP y -K rola, . 0150 SD17 INDEXED ON 5759.01 ", OP y -K DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990001275 Billed To: Lewis Correll Reference Name: Lewis Correll Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5840-09-6889 Subdivision Info: Location/Address: Foster Dairy Road -27028 Property Size: 33 acres Date Evaluated: J�a,Jy� Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L_ Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH c - " Texture group Consistence Structure Mineralo Y HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 2, REMARKS: EVALUATION BY: 44, ,f/ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ON ii ■■ ■■■EM■ME■■ MOMMEMMEME EMEMEMMEME ■■■M■E■ME■ ■■■E■■EM■E MEMO■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ E■E■■■■M■■ ■■M■■■■E■■ ■■■E■■■E■■ ■■■■■■■■■■ ■E■■■EM■E■ ■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■E■ ■E■■E■■■■■ ■■■■■E■■■■ ■■■■MEMO■■ ■E■E■■■■E■ MEME■M■■■■ AM■■■■■■E■ ■■■E■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■E■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■ ■E■■■■E■■O■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■ME■ ■■■■■■■■■■E■ ■■E■E■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■E■■ ■■■■MM■■■■■■ ■E■■■■■■E■E■ ■■■■■E■■■■■■ ■E■■■E■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■E■E■ME■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■U■■■■■■ OMEN ■MEMO■ ■■E■■■■M■■■■ ■■EEM■E■■■E■ ■■■EM■E■■■M■ ■■■■EOM■■■E■ ■E■■■■E■E■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■ ■■■■E■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■MME■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i MENNEN11MMEME MEMMEM MMEMEN ■E■■■■E■■■■■ ■E■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■■E■E■■■E■ ■E■ME■■EE■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■ME■E■■■■■ ■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■EOE■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■E■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■E■■■■E■E■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Box 848/210 Hospital Street Courier 09-40-06 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 July 28, 2000 Lewis B. Correll 462 Foster Dairy Road Mocksville, N.C. 27028 Re: Site Evaluation Foster Dairy Road Tax Office PIN: #5840-90-6889 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on, July 24, 2000. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist Enclosure(s)