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544 Fork Bixby RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Streets Mocksville, NC 27028,,. (336)753-6780 / Fax # (336)753-1680 OPERATION PERMIT Account #: 990005399 Tax PIN/EH #: 1800000020 Billed To: Edward Jones Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 544 Fork Bixby Road -27006 Proposed Facility: Residential/Barn Property Size: 80.15 Acres ATG 4 " A@§ nuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T. Manufacturer Tank Datej �L% Tank Sizel�,b Pump Tank Size System Installed By: J t ~ ' E�Y 4 Il' E.H. Specialist: Date: �0 2 GPS Coordinate: DCHD 11/06 (Revised) y ` DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780 / Fax # (336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005399 Tax PIN/EH #: 1800000020 Billed To: Edward Jones Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 544 Fork Bixby Road -27006 Proposed Facility: Residential/Barn Property Size: 80.15 Acres ATC Number: 5882 Site Type: e vew ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use chance. Residential Specifications: # Bedrooms l # Bathrooms I # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: ❑County/City ❑Well ❑CommunityWell System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 2`Q Tank SizeLX GAL. Pump Tank / GAL. t i a Trench Widths Max. Trench Depth 6Rock Depth 1 Z Linear Ft.a-6it(�'E' I�� 0 Site Modifications/Conditions/Other: p( 2V ZD IZEdu�v� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. c Environmental Health Specialist U..Date:S/6 1 DCHD 11/06 (Revised) Davie County Environmental Health • P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005399 Tax PIN/EH #: 1800000020 Billed To: Edward Jones Subdivision Info: Address: P.O. Box 81 Location/Address: 544 Fork Bixby Road -27006 City: Huntersville Property Size: 80.15 Acres Reference Name: RR ProposiNM�*Tris mp ov ement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: 'New ❑Repair ❑Expansion++ Permit Valid for: ❑ 5 Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms 1 # Bathrooms_ # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats '' JJ Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD):�1O Type of Water Supply: CVCounty/City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: Site Plan System Type LTAR Initial QNWAhevat ar 'p Repair w b ,. 93 WWI e� Environmental Health i.p. 11-06 Date t APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Environmental Health " P.O. Box 848/210 Hospital Street M1 Mocksville, NC 27028 V (336)753-6780/ Fax (336)753-1680 $�(; or: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct (ATC) Both y Type of Application: ❑New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility 'IMPORTANT"* *IMPORTANT* * * THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE -REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name Ed(,( ,jr( �� Contact Person Address Home Phone q _57 City/State/ZIP—od"A a'u% _n 2,Business Phone 104—W(oe-'l0zy Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 mo the with site plan; no expiration with complete plat.) Owner's Name W (,Uom Z0" 6,5 Phone Number Owner's Address City/St to/Zip Property Address540 C— , CitVi✓Q C Lot Size " Tax P N# 1 Subdivision Name(if aplPlicable) Section/Lot# �, Directioo Site: its `� 9, d N o R.��- i x hid • . 0D 1�6k Z wl t �eS QIOD,Pir4(4 If the answer to any of the following questions is-"Yes",supportin ocumentation must be attached: Are there any existing wastewater systems on the site? _Yes _leo Does the site contain jurisdictional wetlands? o Are there any easements or right-of-ways on the site? _Yes _Yes 1 ;K Is the site subject to approval by another public agency? _Yes Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes l No IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People # Bedrooms #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool nles ❑No Basement: ❑Yes ( o Basement Plumbing: ❑Yes L �o IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: f15onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative- ❑Other Water Supply Type: �oun/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes If yes, what type? ■ This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any pen-nit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to detennine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and loc nd flaggi gor taking the house/facility location, proposed well location and the location of any other amenities. Prope owner or er's legal representative signature Site Revisit Charge Date(s): Z -2-o— LZ Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Revised 11/06 Account # J hivoice # GoMAPS - Davie County NC Public Access o I m s„a,D*� LN I - I I j � 111 ~4 x — ' �7�f j 3 govt -( ole( 6,6hte ; Oo220tt ***WARNING: THIS IS NOT A SURVEY!*** This map is prepared for the inventory of real property found within this jurisdiction, and is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this map are hereby notified that the aforementioned public primary information sources should be consulted for verification of the information contained on this map. The County and mapping company assume no legal responsibility for the information contained on this map. f -:i WATERSHED—STRUCTURES LTJ RUN WATER—BODIES EJDAVIE COUNTY—BOUNDARY EJMOCKSVILLE STREETS RAILROAD CENTERLINE PARCELS CITY—LIMITS EJBERMUDA RUN COOLEEMEE EJDAVIE COUNTY EJMOCKSVILLE nccountics DAV I E <all other values> Monday, February 20 2012 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT + Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990005399 Tax PIN/EH #: 1800000020 Billed To: Edward Jones Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 544 Fork Bixby Ro -27 06 Proposed Facility: .Residential/Barn Property Size: 80.15 Acres Date Evaluated: 3 Z 2012 - Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % kolD HORIZON I DEPTH Texture group Consistence U 1% lZ 17f7 - Structure Mineralogy, I , HORIZON H DEPTH 7 (-. IN io-qb Texture group :5(6 G Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH -� ,7 IQ cth Texture group Consistence - OF Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogyl SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE j SITE CLASSIFICATION: �S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 3' REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H -Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay u. VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed lYQtes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■*a■■■ .-�;.Asa■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■(��t�li■�T�/�7■■�!10111■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNEN11MENEMfiWEEMllmMENNEN MEMMEMEMEMEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■%11■1l''Ill,�■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■Iltri■11■■��■■■Il%■I%■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■CSI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■1■Illi■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■