2531 Farmington RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
OPERATION PERMIT �-
Account #: 990003346
Billed To: Southern Showcase
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 4586
Tax PIN/EH #: 5843-76-1007
Subdivision Info:
Location/Address:
Property Size:
Farmington Rd -27028
10.933 acres
**NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
q-70 ( tA) oto. /
System Type. 4- S.T. Manufacturer S"" Tank Date Tank Size `/ -d Q G
Pump Tank Size T
``�+--7 0 -71'System Installed By: E.H. Specialist: ate:.1
DCHD 11106 (Revised)
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990003346
Billed To: Southern Showcase
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Tax PIN/EH #: 5843-76-1007
Subdivision Info:
Location/Address: Farmington Rd -27028
Property Size: 10.933 acres
ATC Number: 4586
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or
the intended use change.
Residential Specification: Building Type__. E i o if #People )� #Bedrooms _#Baths
Basement w/Plumbing: _ Basement/No Plumbing _
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair
0
System Specifications: Tank Size ( GAL. Pump Tank _ GAL. Trench Width 3�`Trench Deptlt3.(Z` n4 q �vw�
Rock Depth t �" Linear Ft._ & �( d 7, 4 ' ' L41
Other:
AP sta.ed in 25,A NC,�C 1.3A.'1969(`'d
Required Site Modifications/Conditions: accepted Systems. may also his use
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760.
Environmental Health
DCHD 11/06 (Revised)
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7971'4 SWTHERN SHOWCASE PAGE 04704
1
'p SITE EVALUATION/IiviPROVEIv�ENT PPRMIT & A'�C
�) Davie Count' Environmental Health
J P.O. Box 8481210 Hospital Street
. Mocksvllic, NC. 27028 ,
{33�4SI-$7G0.
].irl. .. Jr •:..:,
on/I anent Permit &1(uthorization To CoWnct(ATC) �'Bolh
m ORepair to Existing System DExpansion/Modilieation of Existing System or Facility
•••IM1 �•' 71 -IIS APPLICATION C4NNUTV1,' PR0CLW&D UNLESS ALL OFTM REQUMW
114 ATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMA11014 13ULLFnN for Insintetions.
Namcto be Bill cd Contact Pcmon
Billing Adiress Homc. Phone;
City/Stam alP 1.r Business Fltonc
Name on Pentut/ATC if boereni than
Mailing Address
rKVYCK 1 -Y 1NI'VKMA11UN -Date Housc7Facility Corners Flagged
NOTE: A survey plat or site pian trust aceontpany this application. included: 0 Site Plan OPlat(to scale)
(Perna! is va id f r O atonehs::itit slit Plan, no expiration with complete plat.)
Owner's Nantc 4 !L. Phone N,,,r-bcr
Owner's AddressR City/StatdZip
Property Address City.
Lot Size M �,�4 PINn
Subdivision Nam if ap licabic% n11 oN1 /
Directions To Site: - Y,0 /_ _ -t-0 A -2,n/ - - h�_T.,�
If ilfe answer to any of the Wowing questions is "yes", supporting documentation must be attached.
Arc Uterc any existing wastewater systems on the site?
Oyes UM'
Docs the slit Contain jurisdictional wetlands?
Dyes L)(tto
Are there any casements or right-of-ways on OrsitO
Oyes cm
Is the site subject to approval by another public agcney7
Dyes o
Will wastewater other than domestic sewage be gcneratod?
DYcs Milo
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX B Low
U People 4 Bedrooms /I Bathr-porns - -- Gait TubMhirlpool UN'ds ONo
Basement: LiYcs i o Ilascrncnt Plumbing: -C1Ycs Mo
IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building 8 People
11 Sinks N Commodes W Showers _ 9 Urinals
Estimated Watcr Usage gallons per 4ay)(Attach docunwntation of similar farality watertonsomption)
FOODSERVICE ONLY: 0 Scats
Type system requested: ❑Conventional DAecepted 01nnovativc ❑Alterative DOther
Water Supply'rypc: W6unty/City Water 4 New Well ❑Existing Well D Community Well
Do you t:nilcipnic additions or expamions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes 0 No
If yes, what type?
Pr peri owner's or owner's legal rcl>:c=talive signaturo
Date
f
Sign given DYcs ONo
Site Revisit Charge
Date(-$)-
Clicul Notification Date:
EHS:
Acaotmt M
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Pcrt of Tc: Lot 65.02
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003346 Tax PIN/EH #: 5843-76-1007
Billed To: Southern Showcase Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Farmington Rd -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 10.933 acres Date Evaluatedi, —0-7
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring I-- Pit
Public V
Cut
FACTORS
1
2
3 4 5 6 7
Landscape position
G .
Slope %
q
HORIZON I DEPTH
Texture group
G
G
Consistence
r�
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupL
Consistence
Structure
," r
/c
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
'410 -
Texture group
Consistence
/-
J -r
Structure
Mineralogy
r "
1
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
6 . -1
a 5
7 5-
SITE CLASSIFICATION: ✓ C'k
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: G. c
REMARKS:
EVALUATION BY.
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain . H - Head slope
Texture y
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
10 rim
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
3Yet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR'- Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
lYQte�
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760/ Fax (336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990003346
Billed To: Southern Showcase '
Address: 3856 N. Patterson Avenue
City: Winston Salem
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Tax PIN/EH #: 5843-76-1007
Subdivision Info:
Location/Address: Farmington Rd -27028
Property Size: 10.933 acres
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans, plat or the intended use change.
Permit Type: &New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: Q'5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms � - # People ; L Basement❑ Basement plumbing❑
Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD): Lf g50 Type of Water Supply: Er ounty/City ❑Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
Site Plan
System T e LTAR
Initial c {c 61 a lq,-
Re air
Environmental Health Specialist
i.p. 11-06
I
Environmental Health Specialist
i.p. 11-06