Loading...
2070 Farmington RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000858 Tax PIN/EH #: 5842488-9833 Billed To: Bert Bahnson Subdivision Info: Reference Name: Bert Bahnson Location/Address: Farmington Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 9 Acres ATC Number: 2263 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ,rT #People 12 #Bedrooms ? #Baths o, Dishwasher: d Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: e Basement w/Plumbing: O'�' Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size !r/9G _ Type Water Supply Oil // Design Wastewater Flow (GPD) ,feG Site: New 2 Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.- ZPJ Required Site Modifications/Conditions: sd cez:tel " — c�2 0 L&O r-�E IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** E::L 1� Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) mi DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000858 Tax PIN/EH #: 5842-88-9833 Billed To: Bert Bahnson Subdivision Info: Reference Name: Bert Bahnson Location/Address: Farmington Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 9 Acres ATC Number: 2263 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. gW v - Environmental Health Specialist's Signature: �,6 _� F� Date: f�-•cj '! CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall has been installed in compliance with Article 11 of ( Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken a given period of time. Septic System Installed By: C_1 on Improvement/Operation Permit 900 "Sewage Treatment and will function satisfactorily for any leo Environmental Health Specialist's Signature: Date: 42 - 6`--6b DCHD 05/99 (Revised) APPUCATION FOR SITE EVAUTATiON/IMPROVEMENT PERMIT & ATC • Davie County Health Department D [ Q [ Envfivnmentel Health SL -Won P.O. Boz 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27026 W U (336)751-8760ID ***IIPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PROCHSSHD UMSS ALL TRI-MU11201MMY 11WOMMION 18 PROVIDED. Refer to the nffOM=1ON BULLETIN for instructions. 1. Ivan to be silted �B F2 1 �A- orf/ N S ©N contact persons trailing Address S-8 0 (-( HU `c o 0,,01:2=1 'PC/C/ Nom Whoa. C(`!n9 6e4 d� a- city/statenxp Ad I"' C�- R M)(p snsineas Phone P // 2. Masse on Pezait/ATC if Different than Mailing Address 3. Application ror: Site Evaluation s. 8ystea to service: H'House 0 Mobile Home s. If Residence: # People City/state/sip / T 0 Improvement Permit/ATC,, Vi Both 0 Business 0 Indus i Bedrooms a Dishwasher O a�admWe, Disposal 0 bashing Machin use 6. if sastness/Sndtry/other: specify type �eaent/Plumbing # Coneodes # showers # Urinals # People /� try 0 Other # Bathrooms Z O sasesent/Mo Plumbing # sinks # Water Coolers Ir VOODSERVICB: # Seats Estimated Water __Usage (gallons Per day) 7. Type of water supply: 0 County/City 94;-11 0 Community e. Do you anticipace additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes BNo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: q� �' S Twp PUN: M 5s# dl _v 00_ ca -33 - Property -O_Property Address: Road Name fes,; o�q City/zip Zha m k If in a Subdivision provide Information, as follows: Name: WRITE DIREC110NS (from Mocknille) to PROPERTY: �f'f1�l�1i/�tl 'R c/ Aloe 7J-\ Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended we change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed I, also, understand that I ant responsible for all charges Incurred jro n this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and awned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultsbWty. DATE Am) q 1999 SIGNATURE / � THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: i iia: Account No. Invoice No. -I:L(Y-;, 9 n V�- I 2.,j(jvfajd=-- I • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000858 Tax PIN/EH #: 5842-88-9833 Billed To: Bert Bahnson Subdivision Info: Reference Name: Bert Bahnson Location/Address: Farmington Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 9 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: Pj 1hol A LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: & // HER(S) PRESENT: — pill LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) MEME Em ■■n ■■E■ NEON ■E■■ SEEN OMEN NONE ■ SEEMS SENSE M■NE■ MEMO NONE MEMO NEON ME SEEN ■E■■■ ■E■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ EMMEMEMMMMMMMEMiii MEMNONIMMEMME momomm MENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■