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418 Edwards RdAccount #: 990000993 Billed To: Timothy Pearce Reference Name: ATC Number: 3972 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 4890-73-6176 TP Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -28634 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: �S CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but sha in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time l Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000993 Tax PIN/EH #: 4890-73-6176 TP Billed To: Timothy Pearce Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Edwards Road -28634 Proposed Facility Residence Property Size: 11.10 acres qT NuMber: 3972 **NOTE * This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM, Residential Specification: Building Type #People —�r #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal:'d Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) %0 Site: New Z Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank,/ GAL. Trench Width L?(/'l Rock Depth Linear Ft AD Other: ,ICG''I%�� ./ i� ��/9� /Y"✓ ��JGjo' / D Required Site Modifications/Conditions: _ IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** N Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) i Date: (CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street COO- Mocksville, NC 27028 ENRR�11tiC4�N (336) 751-8760 IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. a 1. Name to be Billed`•1v��i1iYS,� Pewr 2, Contact Person Mailing Address 0Ckja,qiGRcA 2 Home Phone �3(�'�{92�(0?(02 City/State/ZIP `4-�Ctx-yy C�V�/l1 Nb l� �Q J Business Phone _ �3b - q 9 Z �555 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/zip.- 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC IJ Both 4. system to Service: tH House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Type system requested: ❑ Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. 'If Residence: # People J # Bedrooms # Bathrooms J13Dishwasher ❑Garbage Disposal ❑Washing Machine` ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers #.Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) e. Type of water, supply: ❑ County/City. 0"Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or cipallSlolis of the facility this System is intended to serve? ❑ Yes )(No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS AfUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: . l ©l V�cf-� WRITE DIRECTIONS ((•roti Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # !Z-3— to l 7 Property Address: Road Name _ EAWO iQ e, QA rJA RA.elnA 4uy vd.a o� City/Zip Z 3t1- cAe�G, P (d 4tk f l 1 C4 (01. If in a Subdivision provide information, as follows: O�.t_ Imy q LA vie (0-4� Sc'-110 Ira( MI P4) � Name: edwn,JA P-d . ct 2V!L>< c ► ivtiue Mei' drive bom V A-c, e veril Section: Block: Lot: Date home corners flagged: Db S This is to certify that the information provided is correct to the bcsi of my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges hicurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County IIealth Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. / DATE �� 01 S SIGNATURE TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic Iocations). Sign given - Account No. / Revised DCIiD (05/03 Invoice No..� i_ s�Izo Charles W. Thanos e'% IPVC I Deed Book. 117 Page: 703 s I II r ro a O_ y � v f h a f ! t 0.74 Acres I' in Easement w New 60' Easement for Ingres4 Egress andRegress to Found /4 Serve Tract A oad Tract a I Rebor /�� \ '00 "E 1247.58 Total — x IPS Old Property Line FO \ — . _ — — — — St S90"00 � _a1.os � - — - IPS 1166.53 12'� /�S OrO 1 8.10 ' �r RCP / S90t70'00'W IPS a 16 Acres J / h easement lj a // �° oa Tract A �l 11.10 Acres / ly A /�o Tract B 10.33 Acres cs ' 4.; I,o I Property Une follows S� 4- Tree C approximate of Creek lr Bosdng Canaele `i to Pod ZONE "X" 2, StorY .5 GM -090 Vander Hodgson ��� Flood Line as Scanned from PS g5jeed Book. 72 Page: 73 Community Panel: 370308-0075—C j 10 --� Firm Date: 12/17/93 00� APPrwdmate Location r . Of of Mmting O+ek ? . � .�,�i'' s.• -+"i" 7R', _, � A � ': - p Y v' :.d...r Vit` � . F f 1859 (52.9TA) 8873 1474 1453 . -- IS.39A) 1957 • LISTED IN G 10000000301 - 1REDELLCOUNTY t G100000002 6178 • yc � G100000001 (ztssq 3008 (68.89A) _ (33.90A) 7716 • .' DAVIE COUN'T'Y HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990000993 Billed To: Timothy Pearce Reference Name: Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 4890-73-6176 TP Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -2863 Property Size: 11.10 acres Date Evaluated: ZV_9 fi S Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring/ Pit Cut - FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure /G Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION - LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: SAD LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: `tel REMARKS: �� l—JI��%L�-('� LEGEND EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam . SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches +, Depth of fill - In inches k Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■►i■■ger:erg■ec■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ctrl■■■■■■■■■►■riser■■■■■i■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiISN"EMii'■'■i iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■lee■■■■■■■■■�■■e■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■