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288 Edwards RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section 2--w P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000993 Tax PIN/EH #: 4890-73-6176.01 Billed To: Timothy Pearce Subdivision Info: Reference Name: Timothy Pearce Location/Address: Edwards Road -28634 Proposed Facility: Residence Property Size: 73 Acres **NOTE** Tliis �inproveei ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type_ Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ 9 #People _2- #Bedrooms #Baths _Z Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size V#e Type Water Supply ItIf/l Design Wastewater Flow (GPD) -a—v-� Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank XiC'l11 Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Rock Depth s Linear F ,i20 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Q F Environmental Health Specialist's Signature: Date: 155, DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000993 Billed To: Timothy Pearce Reference Name: Timothy Pearce Proposed Facility: Residence ATC Number: 2347 Tax PIN/EH #: 4890-73-6176.01 Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -28634 Property Size: 73 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE COONSSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: & 9 �, i Date: 1%? Q 7 —Co CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. C %) /0 Septic System Installed By: Zan Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: APPUCATION FOR SITE EVAU ATION/IMPROVEMENT PERMIT do ATCD • Davie County Health Department Environmental Health SeWon P.O. Bos 868/710 Hospital Street FEB2000 Mockavilie, VC 27028 ;/4 ��" y (336) 751-8760 -�f ENVIRONMENTAL HEALTH A�A l' DAVIE COUN ***ZWCRTJIW** THI8 APPLICUTION CUWM BII IPROMSSZD =3288 hu Ta ReQunm ` 11MORMATION IS nOVIDeD. Refer to the ZRIONMION BOLL fm for .instructions. I L. Name to be aUled :11M 6P0 /� �c , contact �Sssoo N"ling Address Z9f leltoo os 1�2 No sa.. moo,,. 11ou 877, Z'03q city/state/a:1 AWz rq". o" &M -2901 swumse sbwe '76q ' ? 9 5-6-7(a Z. Naas an serait/A=C ie aifterent than Abors H&Uiaq Address Cit*/state/sip a. Applioation fors Kbits evaluation 0 Improvement permit/ATC a Both e. states to ser ioes qj House 0 Mobile Rome 17 Business 11 Industry 1] Other a. If Residenoe: II People & i Bedrooms i Bathrooms O Dishwasher 0 Garbage disposal A wasbinq Meads a saseamnt/plumbing a ateementmo sluwanq S. !2 susinsss/Za&wtry/otberi speoilr type Commodes i ieopie i sinks { showers # Urinals ! Nates Coolers if 1r00D8nVICZ: # seats estimated Nater :]sage :gallons per dayj 7. Type of water supply: 11 County/City Q( Well 0 Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? 0 Yes ANo s If yes, What type? ***IMPORTAIV'P" CLIENTS MUSTCOMPLMTHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBINn= by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: I -� ACAtW�- Tax Office PIN: # q � l D --r73— L F 71P o / Property Address: Road Name US F w A nrX PJ Clty1zlp VAfzm e, eW Ula a Subdivision provide Information, as follows: Name: Section: Blocks Lot: WRITE DIRECTIONS (in= Modtville) to PROPERTY: 1�wa fo 4° +0 q01 I,,�t- i �K n1 she +0 60 -5 miles -v "5JW4rz,05 'Fom Ise% t-rl T f u0 pVn mPf GQeI ssG�r Date Prop rUedt Z- 25 00 This is to certify that the Intbrmation provided Is correct to the but of my knowledge. I understand that any permit(s) tamed hereafter are subject to suspension or revocation, If the site pians or intended use change, or If the Information submitted In this application Is Shifted or changed 1, also, understand that I am responsible for all cAarges lncurr+edlom tAls appUcadom % hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultebW . rr�� DATE Z- l9 O SIGNATMi' 00 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all property Imes and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/94) following: Existing and proposed Site Revisit Charge Date(s):- Client Notification Date: RHS: Account NO. Invoice No. r t � 7kgq n •.• � r sr �,. : -w• � •, T ` �: �: �: �4;. ` r�k.v►�1i 'c, ,'•Y ,�t� - � aux%` � "} ;�t�`' ,,� f + ' ZE lop 4— •�p '�i yg. M.� A y,� h� � 4 1 4 �'. •y�.. - _ FL Ii ilii,, i'">•� 'tt' v� TYI• ' y V t tb cly J J r 1 1i r [Y/ r• x ' •? i i �d I: L y,• . N. , 1, •+ �+ � �1i''�41r� `� ,r .° e , •� 1ci. d •t. r .v4 ,i� S '�•�1 + � % 4� elk; r< �. •,So �� . J i +�1 � � t: • 'H' � -�' , �� ' � � Jar '°r �, • •r 9£ 1i�rT',� ��;' � �.ir*} T � i �' $ ��'2 "rA 1 b I '~ �t. � �It.Y�}.• ,rrl",•}'r1�'r�q q i.t� ,� 6£"£68• 43 ?'!� �`' am `r,. r10;�' �t , � '; fit% o f6 •i +� i/lr , J� ¢r _ I •7 •? t ' t - ` to • � if v `+fry fl ' 9611 OOS 92 jq.'( t_• 1 r I z 9 b S Z OZI i DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000993 Tax PIN/EH #: 4890-73-6176.01 Billed To: Timothy Pearce Subdivision Info: Reference Name: Timothy Pearce Location/Address: Edwards Road -28634 Proposed Facility: Residence Property Size: 73 Acres Date Evaluated: '!�)3 Water Supply: Evaluation By: On -Site Well L-' Community, Auger Boring A/ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3, 4 5 6 7 Landscape position ,Z Slope % HORIZON I DEPTH / Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTHAol Texture group Consistence Structure ekeS- Mineralogy • l HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE `- SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:_ REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: _ LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC -Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam " SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI -.Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic ' Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky . PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■NOON■Ne■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■o■e■N■■■■■■■■■■■■■■■Nae■■■■N■■■■s■■■ ■■■■■■■■■es■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■ss■■■■EMM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ No ME No ■■■■■■■■■■■■ mom ■■■■■■■■■■■■■■e■M■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■NOON■e■Nee■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■s■■■■■ ■NOON■■■■■s■■■■■■Ee■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■s■■NOON■■e■■NN■■e■■■■■■■■■■■■■ENe■ ■■■■■■■■■■■■■■■NOON■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■NOON■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO MENNENMEMNON MEMMEMSEMMESMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiiiiiiiiiiiiii�:iiiiiisi0imi■■:��11°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° ■■■e■■■e■■■■N■N■■■■e■N■■■e■■:::�■■■i■■■■■■■■■e■e■e■■e■■■■■NOM■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■EN■■■■■■N■■■■■■■■M■■■NOON■■■■N■■e■■■■■■■■mom ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NONE ONES ■■E■ NONE MEMO ■■E■ MEMO ■M■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■EM■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■EEE■■ ■■E■■E■■■■■■■■■ ■MM■■■■■■■■M■■■ ■■M■■■■■■■■■■■■ ■■E■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ME■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■ MEMO■■■■■■M■■■■ ■■■■■■■■■■M■■■■