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194 Edwards Rd (2)Account #: 990002720 Billed To: Jeff Cline Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 4890-86-6057 Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -28634 Property Size: 9.79 Acres ATC Number: 3445 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with, Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type0 oV� #People ,-S_ #Bedrooms Z #Baths 2— Dishwasher: Dishwasher: 2 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 173al Lot Size 1 '"VO e6ee Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 5(41DO Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size IC00iAL. Pump Tank GAL. Trench Width -&0 Rock Depth �ZI} Linear Ft.3CO Other: ? �1 STO I IL %- 0� 00>1 --asp JTgLL , IS -v- #-, Required Site Modifications/Conditions: t4-40 , O� co-moz, IGaa 1 0 RDA—, Oa_. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT LTER RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health ent for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telepho is (336)751-8760.**** -TSV &PNDx. APQae moo` -Ta ,q jc,. 13c�` -tom` ►� Environmentalecialist'sp ature: r Date: alth S rDCHD 05/99 (Revised) Account #: 990002720 Billed To: Jeff Cline Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 3445 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mociksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 4890-86-6057 Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -28634 Property Size: 9.79 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA S19 TRUC IO VAL FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: 11 ate: I I CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 4o AN TA,crj V- bAM S -ZLP Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: q1,93Z03 '�- APPUCA OR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 1 g 2Q03 Davie County Health Department p pR EnvinvnmetiW Health Section P.O Box 848/210 Hospital Street RONh��t��P�N Mocksville, NC 27028 EI1� �P`�ECO�h`Sl (336) 751-8760 *** ORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UW4SS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed I I �i �. Contact Person (�o e -!a- 0 lir) r) e— Mailing Address._Home �, Home Phone 3-36 -7,5—/ 1 7S-/ 1 2—Z 3 y City/State/ZIP / 1 I)C M5 UI � I e— IJ6 a 7,0ZO(/ Business Phone 3 3C� /.5—/ 3 6(Z Jg 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC /Both 4. System to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other t 5. If Residence: # People ?�_ Bedrooms # Bathrooms XDishwasher ❑ Garbage Disposal kWashing Machine A Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # shoxera # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per dayj G 7. Type of water supply: ❑ County/City "Oil ❑ Community e Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes _ "o "N' If yes, what type? ***r"Dn DTANT*** !'r TUM -M a J1Vr!'nA/Dr L'rv"ry Drnrr7DCn nnnnvn'f l/ ilUrnnl�,f �T�n1U nri►r1T. [+mT, n - Property Dimensions:.5� `I IL g �� Y- tJ J `l )� Jqq WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: p q �I!o 620 ISlo(( its 2S 4a Sh24cnlA&J . Property Address: Road Name �d WQrG(S L ela on �(}(,tn�c, Li n y , Citya /Zip f-� ' ►^�� � �L ,7 63q o r, 61 wa. v DaJ G ( If in a Subdivision provide information, as follows: ne tr-� D 0 .21 e, I Li Name: t'/D mriz e, 4 vice toi41, V ( /1 q N ce Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 4-X7-0 3 This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge.; I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Depart ept to enter upon above described property located in Davie County and owned by 6 j:u (,J (� ��, rye C, Y -CIS to conduct all t ting procedures as necessary, to determine the site suitability. DATE SIGNATU THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge C �LT`ttdl Psi �(n Y)1 Datg(s): Client Notification Date: EH$: Account No. �• [r Revised DCHD (07199) Invoice No. Ao 4 �•: ,'�' �"` , !"j !'•.�:.I; ''!:: }:el' I; t,• :�I.:: kli`•!;-•!' .. irF,'�,fj 1 �[.j •:I 11 i•- +,1'I ���f•'_'il. ,: brj ' : ! tl•a.a. . , M., ,iri,'' ,�[ ,I-f,l.� • C }n �• - .4 ,' I•;a tl;p ... i'[o ,}I[ aLp! ;, ..i�• , ., is •i:;''••�: ,, ' t i, �-/-�"J•��, •��J�<-•�'.." ••:j: •: •;, , .' _ :}l1.1'c •,ip..ipi.i r, 111-'1 ti•Id {r ,. :4: s,,, nVV Vi�'�§'�J't+"°I':!I da Fjr r•'t•{=l�lii'!P4, :6! tgCl'jI�• :I{ J 2;l�H; 2'I ,12 t.' { . }li I 1 2 :; �• �� i :�f' •' �:'`.1F1'•3• •'l -'1St,. .11 ": �•r.'i..'• •' � 'r�. �:E .{.:. [ i!1�i1!:}-• Li �':'•,r`, Ii;t.•1;' -`I: `I.'I+f�, ri �':I'�I7•'. .1 :i��l' .;' :1;1:1 61+:•�.�„ . i`.. ,�_ •} ': ; �:i:,}p�,a ,t:: .' :?•�.cli 'd E,{�; '!!1'�I �p�:q: ,1: :-1,��.t !:�i ttjj�I. ~':�: `:j4�i, �f'., •i ��•,° - *10 pEy�,.; i a•Lll �l •• '44'�S: ij{SEI- etl:�aii�i:; '11;�:��•'.;I ,• .. W.1. o,:l• ., •'' Iii l: i,!. :s t APPLICANT INFORMATION Account #: 990002720 Billed To .' Jeff, Cline Reference Name:. Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION -Tax PIN/EH #: 4890-86-6057 Subdivision Info: Location/Address: Edwards Road -27634 Property Size: see map Date Evaluated: 1-6 0 Water Supply: On -Site Well Community, Public _ . Evaluation By: Auger Boring _ .._. . _ .Pit _ ..... ,.... - Cut SITE CLASSIFICATION: EVALUATION Bt�lJ'�� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ©. OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L Linear slope FS - Foot slope N - &ose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope ' . Texture `S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt`, SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Saridy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist ` VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI -'Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S -Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) Landscape position exture-grou TConsistence �Q--®- Structure . • . • �.�rr�• ��. r t��o®-® Texturegroup Q��aa_•�r�w-®®® Consistence Mineralogy W911=1.40 Mr. W. 01 IMN 201i Texture group Consistence 7 Structure Mineralogy Texture - ,SOIL NOR SITE CLASSIFICATION: EVALUATION Bt�lJ'�� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ©. OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L Linear slope FS - Foot slope N - &ose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope ' . Texture `S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt`, SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Saridy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist ` VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI -'Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S -Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ME ■■ ■ i ME ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■se■■ecce■ecce■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�is■■■■■■■■ecce■■■■■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■ee■see■■, eova■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■e■e■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■eee■■■c■■■■■s■■s■■■■■■■�■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■ese■s■ ■■■e■eee■■■■■■■■■■■■ce■■■■■■■■■■■■■■■■es■■■e■■se■■■■e■■■■■ ■e��e■■e■■cee■ee■e■■eee■■■■■■■ec■e■cee■e■■■e■■■■■■ec■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■eee■■■■■■■■■■■■■Mer■■:::��_��■ ■■■■e■■■■■■■■■Ne■■■■■■■■■■■■■e■e■ec■ec■■■■■■Nee■■■c■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■Nee■■■■o■■■■■ee■■■■■■■■e■■■■■e■ ■e■■e■■eec■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■s■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■ce■■■■■■■■■eee■■■c■e■■■■ ■■■ec■■■■e■■ee■■■■■■ec■■ee■e■■■e■■e■■■■■■eee■w■ec■■�.a■■c■ ■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■e■■■e■ec■eci�■■■■eee■■■■■ ■eee■■■■■■■■■c■■■■■■e■■e■■■■■■■■r,■■��■-��■■■■■e■ ■■■■e■■e■e■■ceee■■■■■■■■■■eeei■■■■■■`ie■■■■c■c■ MENEMMEMEME MONSON Mmw=&m El IMME N O""MEM O ■■M■MMM■■M■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■M■■■ M■■■■■eee■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ee■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■E■■■e■■ ■■■e■■■■eeee■■■ ■■■■■■s■■■■■■■■ ■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■■s■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■M■■■ ■M■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■NEEM■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■leeeee■■■■■■eee■I�■■I■■ ■■■eeese■■■■■■■■■■■e■■'1■■M■■■■■■■■■■eI,■■■i■■ ■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■i',I■■■■■■■■■■eeee/I■■■I■■ ■■■■eee■■■■■■■■■■■■ectal■■■■■■■■■■■■e■■■■■I■■ ■■■■■■e■1�■■■■■■■■■■eta\eeese■■■■■■■eeR7��le■ ■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■\1■■■■■■■■■■■ctrl■{��!JI■■ ■eeee■■■■■■■s■■■■e■■esa�■■■■■■■■■■■e17■■■■le■ ■■■eeeeee■■■■■■■■■ec■e■Iu■■■e■■c■■ccl�■■■■le� ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■■■11■■■■■■■eeeeee■[i��1 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ell■■■eeee■■■■1■■■■ice ■■■■■■■■�■■■■e■e■e■■e■eris■■■■■■■■■■lees■■■ ■eeese■■■■■■■■■■■■■■■■Neu■■■eee■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■e■■■■ee■c■■■Era■■■■■e■e■■■�.■c■■■■ ■■■■■■■■■■■eeee■■■■■■r��.-,■■■■■■■sE■■��■■e■ ■e ■■■■■■■■l�le■■■■■■■■■ce ill■■■■■■■■■■■►,■e■ee e■ ■eeeeee■■se■■■■■■eri�:;r`■■■■■■■■■■■I<■■e■■■■ ■■■■■■■■e■■■■e■■■■wel>�.■■■■■■■■■s■■■►,Nee■■ ■■ ■■■■■eeee■eeee■G/.■eee■■■■■■■■e■■■��■■■■■■■ ■■■■eee■■e■■■�■■■■■■■cc■e■■■■■■�i■e■■■■■■■■ ■■■■ss■■■s■sri■■■■■e■■se■s■■■■■eee■eeese■■■ ■■■■■■■■■■r�ri■se■■■■■■■e■■■■■■■■�1■■sees■■ ■■ P' I" Il 9 N APE s :n a4 yir x fall/ Gk k 'aka�' d ,,'�,: � x i r Y zt �' `' F L � � z pb x a Eni ERE � zF baa ; 3 x � s 'cL tea ; 3 a5 mi fie€ x � it f KE IT y $''i �,�«�"� /mss same" / R� ay .�3 i 1�'Ilii—iiiP t as tE ..�� a a w a v r1 � 1, as �,`%'� I� � � ✓ 3 �;:° � � � F 8 , F. / 9 W f, A d � •r. r , c Q r. �,. . 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