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175 Edgewood CircleDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Pep Environmental Health Section ' P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002190 Tax PIN/EH M 5745-38-5422 Billed To: Monis Soard Subdivision Info: ��'�77S- Reference Name: Location/Address: g2ewood Circle -27e12';3& Proposed Facility: Residence Property Size: see map **NO i 1;*"Phis Improve 5ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People _ 1 #Bedrooms #Baths Dishwasher: Xlo' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 910"" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply_ Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Jd Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft�Tea IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: "l� ��- DCHD 05/99 (Revised) pc0 q--i4_oL • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002190 Billed To: Morris Soard Reference Name: Tax PIN/EH #: 5745-38-5422 Subdivision Info: Location/Address: Edgewood Circle -27012 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3125 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE N T CTION IS VALID FR L,,A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 `„�2 e2 2 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. wlS'" so 1):C Septic System Installed By: �- 1�:. ( ►J Environmental Health Specialist's Signature: — Date: DCHD 05/99 (Revised) Y 4, . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department O EfViroOmentaiHealth Section P:O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 �� IN (336)751-8760 01? ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS'ALL THE INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruatio ° 1. Name to be Billed mQP►-LS ,�0.1'� Contact- Person Mailing Address -6-O6 Z Jnc4- oh Rowe Home Phone g City/State/ZIP -( docks U 1 Ile C .7174) O a 6 Business Phone 336 n50- p73,63 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address. City/State/Zip 3. Application For: X Site Evaluation P(Improvement Permit/ATC X Both 4. System to Service: KHouse ❑ Mobile Home ❑ Business n Industry I I Other 5. If Residence: # People �t µ # Bedrooms F )) Bathrooms L)� Dishwasher U Garbage Disposal k� Washing Machine LI Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well tl Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? n Yes No If yes, what type? ***Id1PORTANT*** CLIENTS MUSTCOAfPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORNIA'1'ION REQUI;S'I'El) BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AfUST BESUBAflI TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 6!/00 - A /d0- ,t$' �SyO- RS -.73-6 WR[TE DIRECTIONS (from Nlocktiville) to 11R01'h;RTY: Tax Office PIN: # �X73�7�ataL ('P' �1�� - 60/- Fs/^ Q - 96 /^ Sau1A � - Property Address: Road Name ae tuc+ocl Or - 'R C�Oeef Ci o -c /e C iS f City/Zip �- W lee- fh tom', o�l'7a �� �d 11(1 Ri-, No St'a a) S / ie on It pl��, If in a Subdivision provide information, as follows: Name: _LL6 9a tl . Section: Block: 8 Lot: Dale Property Flagged: Lf. / t/-6 2 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any pcnnit(s) issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I and responsible for all charges incurred /runt this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Rcprescutative of the Davie County I-lealt(t Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by ar _. to conductall testing procedures as necessary to determine the site suit, bilily. 7)1 DATE 'T _ �� -00( SIGNATU THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). U Account No. Revised DCHD (07/99) Invoice No. Ru Fr aq //' xx''�i i���� ���;:r/fair .:C/,/. /'/9�/ J //�11� /f ,� r '�• ��/ 9 '. f ✓ //�� S. � � chs��?�" "� n ti /u,% x�r�y/�/ j/ %�' r i ;, �E,• � ^r �E� r«, `€'. \Z' �a-; .:"�( C"rar.: \ �r \ \\xr ''i Oy e � 'r e� ,„�'�� �ai'r �r' �/, ,.i//.y y y/'°'�r s �,•"/ aa.,,v �-. � .� \ r°is i ��! ni '��:, 5`� ' § / F��/i 9 / ���- T1s � �y ' r'. � §�;€ .�«• 3 aux' �PW� �a•. �`: ;e �t�� / / l/'��z a xak ��'�"' °' � { r�� a'r ��� t" � ,a\.�.. \ y°'i'yay, y , �/�� ""+y � .c ,sad�^ x w �� �l��a� � �rr�7- r/2,,� a•.��� '/ � / as � � �.� •^�\ _ � �:. z / /',� ,f� '!Fi,%�, � M1 i 3F f �F�� µA N ���P �' 'h"X'ak, �d� r T"^E��h's• "$:`� r, ,.� ,�� a. cP •.� :. r .r/ / � �A� � ,r �§�� >.,,"a. � a�`�„c in, t�wr 71, WIN .•".. ��r`a� �.�l� ,,�6 ��u4;.xi ��� "� ��e a �'�",�W F/ .�a a r „,x - ',3 � •� Z - ' S 3 r r, �Z, � •� - /IP"' « a' wi fah �' r x � `�'c ���� � \ "�� 5.l ,d ✓ ;C,�«u' /' ivy � °'� f d f Yf y a ,�✓ �f� /���` �, sEa � ,� � e F Er�yi j � S§¢ ° �/ Pn a y"';•u' �j•v -,wi¢,ST��' /j� ny. r.� `\�c ��i"z/,c x �a • �r`•i',rh' z yy& }� .L� 1//� � �" d?t � §�� �.� r?',." 3 ,� k r. ��,«',. ."�s�: � ��a %e:�',y\ ,�a"\° «'e� a�§� / �, ��// /%H rizr •/ 'c f�'v s/ v ,,/jLm'nF/Prez WIN : �>= ORa?as DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION 990002190 5745-38-5422 Morris Soard Edgewood Circle -27012 Residence see map �i l Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 .3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH � Texture group(i Consistence i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE v �- SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: l REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ ■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■�'_■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ �iiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ice■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i i ■■■ ■■■■ MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■