175 Edgewood CircleDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Pep
Environmental Health Section
' P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002190 Tax PIN/EH M 5745-38-5422
Billed To: Monis Soard Subdivision Info: ��'�77S-
Reference Name: Location/Address: g2ewood Circle -27e12';3&
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**NO i 1;*"Phis Improve 5ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People _ 1 #Bedrooms #Baths
Dishwasher: Xlo' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 910"" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply_ Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Jd Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft�Tea
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: Date: "l� ��-
DCHD 05/99 (Revised)
pc0 q--i4_oL
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002190
Billed To: Morris Soard
Reference Name:
Tax PIN/EH #: 5745-38-5422
Subdivision Info:
Location/Address: Edgewood Circle -27012
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3125
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE N T CTION IS VALID FR L,,A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 `„�2 e2 2
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
wlS'"
so 1):C
Septic System Installed By: �- 1�:. ( ►J
Environmental Health Specialist's Signature: — Date:
DCHD 05/99 (Revised)
Y 4,
.
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT &
Davie County Health Department O
EfViroOmentaiHealth Section
P:O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 �� IN
(336)751-8760 01?
***IMPORTANT***
THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS'ALL THE
INFORMATION IS
PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruatio
°
1.
Name to be Billed
mQP►-LS ,�0.1'� Contact- Person
Mailing Address
-6-O6 Z Jnc4- oh Rowe Home Phone g
City/State/ZIP -(
docks U 1 Ile C .7174) O a 6 Business Phone 336 n50- p73,63
2.
Name on Permit/ATC
if Different than Above
Mailing Address.
City/State/Zip
3.
Application For:
X Site Evaluation P(Improvement Permit/ATC X Both
4.
System to Service:
KHouse ❑ Mobile Home ❑ Business n Industry I I Other
5.
If Residence:
# People �t µ # Bedrooms F )) Bathrooms
L)� Dishwasher U Garbage Disposal k� Washing Machine LI Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing
6.
If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes
# Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE:
# Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7.
Type of water supply: County/City ❑ Well tl Community
a.
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? n Yes No
If yes, what type?
***Id1PORTANT*** CLIENTS MUSTCOAfPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORNIA'1'ION REQUI;S'I'El)
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AfUST BESUBAflI TED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 6!/00 - A /d0- ,t$' �SyO- RS -.73-6 WR[TE DIRECTIONS (from Nlocktiville) to 11R01'h;RTY:
Tax Office PIN: # �X73�7�ataL ('P' �1�� - 60/- Fs/^ Q - 96 /^ Sau1A � -
Property Address: Road Name ae tuc+ocl Or - 'R C�Oeef Ci o -c /e C iS f
City/Zip �- W lee- fh tom', o�l'7a �� �d 11(1 Ri-, No St'a a) S / ie on It pl��,
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name: _LL6 9a tl .
Section: Block: 8 Lot: Dale Property Flagged: Lf. / t/-6 2
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any pcnnit(s)
issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I and responsible for all charges incurred /runt
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Rcprescutative of the Davie County I-lealt(t Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
ar _.
to conductall testing procedures as necessary to determine the site suit, bilily.
7)1
DATE 'T _ �� -00( SIGNATU
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
U Account No.
Revised DCHD (07/99) Invoice No.
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
990002190 5745-38-5422
Morris Soard
Edgewood Circle -27012
Residence see map �i l
Water Supply: On -Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 .3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH �
Texture group(i
Consistence i
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE v �-
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: l
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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