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138 Edge WayDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002273 Billed To: Carolyn Duncan Reference Name: Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5736-76-9051 Subdivision Info: Location/Address: Edge Way -27028 Property Size: 3/4 acre ATC Numb r: 3147 **NOTE** This le mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ' ? #People #Bedrooms '�,T #Baths 119— Dishwasher: 21 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 173Lot Size� � Type Water Supply [. b Design Wastewater Flow (GPD)( tr Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size 1,9,06 GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width"Rock Depth /� Linear Fto�L'7 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on theme of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: / -� Date: /-S e2 Z `� DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002273 Tax PIN/EH #: 5736-76-9051 Billed To: Carolyn Duncan Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Edge Way -27028 ATC Number: 3147 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: _ _ Date:�lS CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completions all indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance is a 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall ' O WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) Date: APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department EnvironmentaiHeai i Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 cc��ad� o � D urruiUMI - ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL UN1Y INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed G AR o i W. a� (A-61 CAN Contact Person Mailing Address i 30) a Wap p, A Rome Phone 1\4A94 City/State/ZIP Des)A Business Phone S n^ C- 199 W . 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ' �. sJ Ae- rl . Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Pr Both a. system to Service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Iff Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms pfd Dishwasher ❑ Garbage Disposal VWashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: E County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes �No If yes, what type? "IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM17TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: /`1 Aa -QF --s WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: t Tax Office PIN: #!5-75 qI D 5 I 0 J S Ow�h '�'a 0141Teq,-) Property Address: Road Name E�j F Li A H -fO Fly c -k - R 4,) E mom, a 19 L ,.i City/zip_MDcksv: t I 1 ALJ -}o Kd9I; lJIti If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: / ° Z This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suita ' ity. l Paz-- DATE � � SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge � O v Date(s): / Client Notification Date: / 12 EHS: Account No. -P 7 —73 Revised DCHD (07/99) Invoice No. 17 O�-� S 2q 78 SS 76 jg° 19' oa t N "o, or �o65 05 ROBERT C. CAF;7ER L. S. 131 F G. 33 7 O _ AREA = 7.803 ACRES � 1 S 83c 58' 07�� 1=?65.5a----��.. .Y'137C.18 TOTA L 10.-, FLETCHER HUFFMAN _ -A - 7'640 ACRES _ s = TAKEN\ TA F ROM , D.B. 13 1395 32 7 55 --_— N 530 58' 07 j� 0 APPLICANT INFORMATION Account #: 990002273 Billed To: Carolyn Dunca Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5736-76-9051 n Subdivision Info: Location/Address: Edge Way -27028 Property Size: 3/4 acre Date Evaluated: Water Supply: 1 2 3 4 5 6 7 Landscapeposition On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring f Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscapeposition Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure y Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group1 Consistence Structure Mineralogyi SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON a" SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY:/ �OTHER(S) PRESENT: V` G - LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N -Nose slope . CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL = Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE ois VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 - DCHD 05/99 (Revised) ■ ME ME ■■e■■t■ett■t■■■t■■t■■■■■■■■■■t■■tt■■■■■tt■t■■tt■■■■■■■■■■t■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■tte■■■teat■■tte■tt■■tttt■■■e■■■■t■ttt■■■■ ■■■cc■■e■■■■ccse■■■■ce■■■■■■■■■■■■ecce■e■c■cccc■ce■■■ccceccc■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■ecce■■■ ■ccs■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■sale■■c■■■■■■cc■■■■■■■■■■■e■■■■■■ MENNENiiiiiiiiiiiiMENNENMENNENiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■u■■t■■■■■■■■■eeee��ttettt■■■■■■■■■etttttt■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■ecce■■■■■■■■■■■��ce■e■■■■■■■■■c■■ee■■■e■ ■■■■■■■■ttttt��ttttte■■■■■■ttttt��ttttt■■■■■■■■■■■■t■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■i�■■■■■■■■■■■■■■■■■►�■c■■enc■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■►int■■tent■■■■■■■■■■t■■■■■tt■■■■t■ ■■■■■ee■■■teetet■ee■■■■■teet■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■