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141 Earl RdDavie County, NC Tax Parcel Report 1'369 Thursday, September 29, 2016 161 All data Is provided as Is without warranty or guarantee of any kind either expressed or Implied Including but not limited to the Davie County, implied warranties of merchantability or fitness for a particular use. All users of Davie County's GIS website shall hold harmless the County of Davie, North Carolina, Its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or causes of action due to NC or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. WARNING: THIS IS NOT A SURVEY Parcel Information "777771 Parcel Number: E30000001901 Township: Clarksville NCPIN Number: 5811860199 Municipality: Account Number: 2805000 Census Tract: 37059-801 Listed Owner 1: ATWOOD MARK D Voting Precinct: CLARKSVILLE Mailing Address 1: 141 EARL ROAD Planning Jurisdiction: Davie County City: MOCKSVILLE Zoning Class: DAVIE COUNTY R-20 State: NC Zoning Overlay: Zip Code: 27028-0000 Voluntary Ag. District: No Legal Description: 4.246 AC EARL BECK RD Fire Response District: WILLIAM R. DAVIE Assessed Acreage: 4.28 Elementary School Zone: WILLIAM R DAVIE Deed Date: 5/1998 Middle School Zone: NORTH DAVIE Deed Book / Page: 002020349 Soil Types: MnB2 Plat Book: Flood Zone: Plat Page: Watershed Overlay: DAVIE COUNTY Building Value: 67710.00 Outbuilding & Extra 0.00 Freatures Value: Land Value: 44270.00 Total Market Value: 111980.00 Total Assessed Value: 111980.00 161 All data Is provided as Is without warranty or guarantee of any kind either expressed or Implied Including but not limited to the Davie County, implied warranties of merchantability or fitness for a particular use. All users of Davie County's GIS website shall hold harmless the County of Davie, North Carolina, Its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or causes of action due to NC or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. ar`i" 1 , i•, 's AUTHORIZATION;NO: 1309 ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT t, rF'lj.�p Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION s Perm*e's v P.O. Boz 848 Name'.el. AIL,(w6 ocksville, NC 27028 Subdivision Name: Phone #: 704-634-8760 Directions to property: .'irr'� , Section: Lot: AUTHORIZATION FOR >> WASTEWATER Tax Of is SYSTEM CONSTRUCTION IN:# b-� Road Name:' Zi Q *NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section. 1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) . ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED 09 DAVIE COUNTY HEALTH DERARJVENT EthT ..r�.P . 't" FVO- VEMENT AND OPERATION kRMITS PROPERTY INFORMATION Perrne�'s Nam `��7 Subdivision Name: Directions to property: _ I '1 "" -� Section: Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Offi, ce IN:# Road Name 6i Zip: **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the - construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATIONIF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE #BEDROOMS _ # BATHS #OCCUPANTS L GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE � ; C' TYPE WATER SUPPLY l/� DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 3;,;,d NEW SITE—L,:,-' REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE&GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTHS ROCK DEPTHr _ LINEAR Fr. S1r'►� OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT �J SYSTEM INSTALLED BY: �(� R i J r "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) " APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT P1 ` p Davie County Health Department �-- / T6 Environmental Health Section e� r P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (MA 1 41= (336)751-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PRO( ALL THE REQUIRED INFORMATION IS MAR 3 1998 1. Name to be Billed 7?60- i n44 64t -x - CaA Ga--O� Fie ' Contact Person C.-�2 g ' la 9.2-9Mailing Address a9 �� - Home Phone h`7a ` / City/State/Zip�+�'" ��`d`� Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above h!�� Mailing Address `�` ` J/ d4Xt..44d • City/State/Zip -m ac,4 -�� , / 1. G. -2 `%tt r 3. Application For: ® Site Evaluation Improvement Permit & ATC a- Both 4. System to Serve: 5. If Residence: a Dishwasher ❑ House I1 Mobile Home # People o2 ❑ Business ❑ Industry # Bedrooms 3 ❑ Other # Bathrooms ❑ Garbage Disposal N Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # Commodes If Foodservice: 7. Type of water supply: # Showers # Seats ❑ County/City # People # Sinks # Urinals Estimated. Water Usage (gallons per day) N Well # Water Coolers 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes ® No PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A % THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 'Q�' " ' 4/ A Cgi4 612- 1 1 Tax Office PIN: #3b rn- QQ— - LZCl Property Address: Road Name EAQA-- 9-0 1 1 City/Zip �h�LS�11 Lel-G�. �G 27i� i 1 If in Subdivision provide information, as follows: 1 1 Name: 1 1 Section: Lot #: 1 1 1 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: n This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned bv-noaec-�- ea -wt is to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE -3- -Sa - ! � SIGNATURE?? Revised DCHD (06-96) YOU MAY USE THE $ACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN. ' S Ij N CQ m '15 g 2 cu M 2c'� 39 AcJ2 } :, % p 13.46 AC. / 3se Q / N r 2 4.90 Ac yN y (I� ^: r (10 X32 AC. O { Fv 1 412. 18 ` 8 ,a N Q `°• (,! � ry (22.35 AC.) 5 � 3 _ .. ca (D � .5 AC. ' W Lu-. ase ��s os 21.02 X1( 3.�4AcQ) no 1.12AC 490.8 c� 117084` ' 30 5 O CO N AS6 i,,�Mo C' 1175.81 990 a �j�W 3 21.01 R-: N�4-�R OD158�� .•r �`p V9 y Y N 17K tv d6 5 N41 c9� 04 3 I8 19 300 533 i 5 33 118 F� 4745ACD ` f � �9 �i��g2 IAcD IV 5 0 �� _ �� 67 o - rn In.IACP p 26 co I'D Ac 1 ( _ 211404 203.38 ma (5.75 Ac) (a 25 Ac ) 123.01 m Act) 79449 p 10.57 AC. 109449Is- 31 r2 (3.74Ac.) 4 37 OD 158 250 495 1.13 �i�� '7:'.�C� = ro 30 �SAco 28 `� 1077.78 10 I ° T `� 3.86 ACP 42306 27326 �4c- - 7 29 } 48784 4 1.20 m 3.64 .21 (3Ac.) In 19 x 15U �D2 N 0 6s x50x10952 s 1.41 (l0.5 Ac.) 8.58A 1 �6 �c° C5 x'. �;� z4d !CI 116 01 P'(96.0 (8.25 Ac) -o a 704.2 0 0 . 9&; 3F 5 °� w 712.72 396 w 257 1 �J ,g � 117 ti 7Ac1 o (0� zo.®8 co 9636-1 10 108 596 9 Ac' Ac_TM g 38 58Ac� h� D " Sg M o 114 264Ac4 9.4Ac_ 2 If <D I. NAj a) P,, OD 248 D N I. .91 225 co �� i� 15 N �ti K i ACP N m �0 e- _ N '� �JIAco N � � (20.53Ac.) r o 110 107 106 . _ .. 1138.5 � .36.72 97 12.3Aco ^' "' 99 2.33A� (12 Ac.) 48 J4tP �* ,IN=c56 t rte' 1' ACOD N 256 taw NGAc9 N 253 #-. 1 Ac Z,.. R Y DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT - Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME41/ O PROPOSED FACILITY SUBDIVISION Water Supply: On -Site Well f Community Evaluation By: Auger Boring Pit DATE EVALUATED PROPERTY SIZE G ROAD NAME Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence 4r0/ Structure /G Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: DCHD (01.90) EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable Wet NS - Non sticky NP - Non plastic CONSISTENCE FR - Friable FI - Firm SS - Slightly sticky SP - Slightly plastic VFI - Very firm Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GF SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prism,- A Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches fre Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to fr Classification - S(suitable), PS(provisionall, LTAR - Long-term acceptance rate - gal/da EFI - Extre ■E■E■■ME■■E■■ ■E■EMME■■EE■■ ■■■E■E■■■E■■■ ■■MEM■■■EM■M■ ■ME■■■■■EM■N■ ■■■■E■■MEM■M■ ■■E■E■■■EM■E■ ■■■■■■■■M■■E■ ■■E■■■■EM■■M■ ■EM■M■MEMME■■ ■E■■M■EM■■E■■ ■E■■MMEM■■E■■ ■E■■MEM■■■E■■ ■■■E■E■■■E■■■ ■■■MEMM■ME■■■ ■■EMMEMME■■■■ MMEMEM■■■■■■■ No ■■ ■■■■■■■■■ ■■N■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■N■■■O■■ ■■■■■■EME ■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■ ■■■■■ENE■ ■■■■OMEN■ ■■■■■■■■■ MEMO■■M■■ MEMO■■■■■ ■■■■■■■■■ ■MEMO■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■NOON■■■E■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■E■■ecce■■■■■■■■e■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e�■NOON■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■N■eO■EEe■■e■■■E■■■■■■■ME■■■■■■ NOON■■■■■■■MEN■■EN■■e■■■cE■ee■■■■Ee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ane■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■��®s■�s.�■s■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ NOME MEMO ■E■■ ■ ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■E■■■ ■MME■ME■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■N■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■N■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■eee■■■■■■ ■■■■■■ ■E■■O■ Davie Countv. NC ' Tax Parcel Report Thursday. September 29, 2016 WARNIN T: THiS 1S NUT A SURVEY Parcel Information Parcel Number: E300000020 Township: Clarksville NCPIN Number: 5811873246 Municipality: Account Number: 8302235 Census Tract: 37059-801 Listed Owner 1: MCILWAIN ADAM J Voting Precinct: CLARKSVILLE Mailing Address 1: 175 EARL ROAD Planning Jurisdiction: Davie County City: MOCKSVILLE Zoning Class: DAME COUNTY R-20 State: NC Zoning Overlay: Zip Code: 27028 Voluntary Ag. District: No Legal Description: 12.74 AC EARL RD Fire Response District: WILLIAM R. DAVIE Assessed Acreage: 1.29 Elementary School Zone: WILLIAM R DAVIE Deed Date: 12/2011 Middle School Zone: NORTH DAVIE Deed Book / Page: 2011E1218 Soil Types: MnC2,MnB2 Plat Book: 11 Flood Zone: Plat Page: 132 Watershed Overlay: DAVIE COUNTY Building Value: 59140.00 Outbuilding & Extra Freatures Value: 3780.00 Land Value: 18140.00 Total Market Value: 81060.00 Total Assessed Value: 81060.00 101 Davie County, NC All data is provided as Is without warranty or guarantee of any Idnd either expressed or Implied including but not limited to the Implied warraMles of merchantability or Iltness for a particular use. All users of Davie County's GIS webaHe shall hold harmless the County of Davie, North Carolina, Its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or causes of action due to or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. AI Pekiittee's--� .., DAVIE COUNTY. HEALTH DEPARTMENT . Name: 1 l�11 i ? ��. - tL Environmental Health Section PROPERTY INF/ORMATION ``T E� P.O. Box 848 G �� Directions to property: ��i J� I`�Jr Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: ' AUTHORIZATION FOR fLl h.r WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION AUTHORIZATION NO: 2 4 3 2 A Road Name: ',-7 ��: _ `' L P� 4)Zi **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any uilding Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when appling for Building Permits. (In compljapce with article 1 Qf E►�S,Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) J ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. " ENVIRO ME T L �ALTH SPECT IST . DALi E f` r7 RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE ' #BEDROOMS # BATHS .L # OCCUPANTS_ GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT'' // # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLYC DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 3W� NEW SITE REPAIR SITE ✓ SYSTEM SPECIFICATIONS:.TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH —40 ROCK DEPTH -j2 LINEAR FT. OTHER 6IITIOtj Rf� REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF.THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. Herrn mem (Revsed) ,�-50 -,_ k 44 CK A�� 4E06 ' ,R 6W °fin y . � VZz 4 / '3 ° 9LL9 e *f4l. P�," - ' e �• + i c �a r, s , vgcc z Al wk� K LSOz ,. V66 W ;t , g T 9bz£ a . VN, Vz87 9 1 A U i � 9� 4 �� -r s ° , ,41, bLL8 (vvz LL) `a` Y j•{ a L9 L4,r r .'v'` ot •� ti,� . "At° t a a a 4; o a . ; a. { .. _ • :. � ".rte .` f/ 2.10D DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION �� Jt APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME �y�� G PHONE NUMBER /F % 7� ADDRESS I-7 f5- �� SUBDIVISION NAME LOT # DIRECTIONS TO SITE r "-f �'` L-�� ' CC -0 A.J i DATE SYSTEM INSTALLED YO NAME SYSTEM INSTALLED UNDER �� `� c" Lo cz_Y� TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED 2— TYPE WATER SUPPLY �s2 SPECIFY PROBLEM OCCURRING DATE REQUESTED %'Z INFORMATION TAKEN BY L�-- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev. 1/93