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493 Duke Whitaker RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT z - - Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003165 Tax PIN/EH #: 5801-62-8571 Billed To: Latosha Palmer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Duke Whitaker Rd -27028 Proposed Facility Residence Property Size: 1.22 acres ATC Number: 3770 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS UCTION IS YALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: A0 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and' Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. -7S -I<'43 G Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) r • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section `O t f i P. O. Boz 848/210 Hospital Street S _ 'Z- / , ( Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990003165 Tax PIN/EH #: 5801-62-8571 Billed To: Latosha Palmer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Duke Whitaker Rd -27028 Proposed Facility Residence Property Size: 1.22 acres ATC Number: 3770 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People Jr #Bedrooms 2 #Baths ;2 Dishwasher: 7" Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: d Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #13People #People/Shift #Seats Industrial Waste: Lot Size �,. Type Water Suppl&)—flxy Design Wastewater Flow (GPD) c�00 Site: New e Repair ❑ System Specifications: Tank Size 1C0 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width --A0� Rock Depth UC Linear Ft.30E� Other: 3 USi-o &M O.3 e mF Required Site Modifications/Conditions: 1SSTAlN. 0,3 lo' OX NSP. Lvaa,S _ W'r a WAi,\AY IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this ,system:betwem 830 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** moo' x 3 n ��1 Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) B Date: c_S % d'7 ✓ M o F011 SITE [VALUATION/1NIP i0VEA111Yf NLaiil IT S tl•I'C Davie County Health Department Enyiro/1i»entalHea/ib Section ' O. Dox 848/210 Honpital Street- C/ Hocksville, NC 270213 J (336) 751-8760 ***XbIPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TI1L REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refor to the INFORMATION BULLETIN for instruction, v 1. Name to be Dilled a \ 05yx') __ \ ( n ConL-aCL Person Mailing Addresc1'/L�'D n'Arl til S Homo Pl:onc City/State/ZIP! ((X�S�iL /) c ? M2U Dusineun Phone 2. Ramo on Permit/ATC if Different than Above _____.__....... Mailing Address City/State/Zip �•.,,._..__.,,,. 3. Application For: Site Evaluation �Iinprovcinent Permit•/ATC 0 Doth 4. System to Service: ❑ House 'Icl'2301ile Home ❑ Dusineba ❑ Industry ❑ otilul: 5. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative G. Ii Residence: It People 3 S a Bedroom.: 2 11 llat;hrooi :1 ❑Dishwasher ❑Garbage Disposalashing Machine❑Easement/Plumbing ❑DasemonL/ldu Plumbing 7. If Dusinens/Industry /other: verify type It People It Sinkn & Commodes It Showers It Urinals It WaLcr Cooleru - IF FOODSERVICE: 11 Seam Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply:County/City ❑ Well ❑ Conununity S. Do you anticipate additions or cspansious of the facility this sysiciu is iuteudecl to Serve? ❑ Yes )(nu f 1 If)'cs, what type? - ***IRIPORTAJYT*** CLIENTS MUSTCOAII'L1sTl THE REQUIRED PROPERTY INFORMA'1*10N RLQ ill,' BELOIV. I hhcra PLAT orSITE PLAN blUSTBESUBK1TTED by the client wilh'1'llIS APPLICATION. Properly Dinicusions: p 2 aC (eS )MITE DIRLCNONS (front Muchm ills) to 1'R01'1:1('L1': Tax Officc PIN: 11�4� 36 � —UJ Z r} �.�. �) �Q�.4)`�--�� .�_•_-�� Properly Address: Road Nanic�),'V'e- �` �fiQt �d �f7 �(Q(Y1Q11 (l t.�0e.1 �V If in a Subdivisioii provide iiifurnialion, as follows: Nanic: q (S-Vr, 14 Section: Bloch: Lot: atc�hil l col tiers II:ibbcd bi & This is to certify that Elie hiformation provided is correct to the best of illy lulowledbe,..I understand that any perwit(s) issued Itcrcaflcr arc subject -to suspension or revocation, if Elie site plans or intended use c llaiibq ur if Elie infurmaifull subihilicd in this application is falsiGcd or cliaiibcd. 1,, -also, understand thatd ani re Imisible for fill Cbal es ill ccu•:-r:! f -oln III&upli!lcutiu�: i; licrclij•, bivc coiisclitto llic Authorized Rcpres ntalive of the Davie County II 1(l� 1)Cpar1111cot to cuter upon aboti•e described prulicrly tui ttccL.in'Davie County and uwucd by lu\cuiiduct ail Csting procedures as necessary to determine the site suitability. DATE; �''� SIGNATURE TIiIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN nclude all of the following: Exisliilb ;End propused property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). O _ Sign given �/ O Account No. ` S 071 t ----� --------------- ------- 30' R/W ' N ' N , 0711` O 537 (1 .22 r---------------------- 66$ 85 F7 . 1 A - 7447 642 - -- - � [ 00 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990003165 Billed To: Latosha Palmer Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5801-62-8571 Subdivision Info: Location/Address: Duke Whitaker Rd -2702 Property Size: 1.22 acres Date Evaluated: On -Site Well Community Auger Boring Pit Public Cut— FACTORS ut_ FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % Cv HORIZON I DEPTH • (O Texture group Consistence SS ( r Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Cv - .. 'j . Texture group S-.• C -- Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH 2(0 - L4 3 - Texture group GAS C Consistence r Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 0.15 O . SITE CLASSIFICATION:EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: (r) 3 OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand. SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) - ii No ■■ ■ ■o■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■!■■sem■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■�■■■■aim■■■■■■rr�■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■11111►.7■■■■■■■■■■■■■R!!�'iS■■■■■ ■■■■■■■■■■■■est=::— ::_____'=■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■m■■■ ■■mo■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■o■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■memo■■ ■■■■■■■■■ ■■m■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■ ■ ■ ■ ■