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315 Duard Reavis RdHr ittee's ° -/� DAVIE, COUNTY HEALTH DEPARTMENT Name: �nI flCllt" Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Q� `.% P.O. Box 848 Directions to property:"``y n��'f `Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: V Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION '� AUTHORIZATION NO: 002610 A Road / m Jori Lv , ezv%S : ZiP **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article l 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) i `� ra ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ' IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS,? #BATHS_ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY � C�' J 4 DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) � 10 NEW SITE REPAIR 5 �� �� SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH n �� ROCK DEPTH � LINEAR FT/0 OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT 1 / ©!o ex 1 11 1 FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALI BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT i SYSTEM INSTALLED BY: 6C- C AUTHORIZATION NO. w OPERATION PERMIT BY: - DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 01102 (Revised) h F s Itlltr �/ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Name:: � h � Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION 3 Qb P.O. Box 848 Directions to property:.-' f �` ` ' ` ' �Mocksville, NC 27028 Subdivision Name. t� Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office P N:# SYSTEM CONSTRUCTION 002610 �i91�aLzip:- AUTHORIZATION NO: A Road N **NOTE**;This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applyina•for Building Permits. (In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A. Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) 'e- ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 4 • r �"�''`' # f x IS VALIDTOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE e9211- # BEDROOMS # BATHS _ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYP,E # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY !/�� �' •,DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) ?l NEW SITE REPAIR SITE40 �r SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH < �� ROCK DEPTH LINEAR FT./L-2 OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT M . f 1 JCC,, y F FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALF BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT v r, SYSTEM INSTALLED BY: AUTHORIZATION NO. �� OPERATION PERMIT BY: DATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 07X02 (Revised) t AUTHC3RiZ�ON NO: ' ' DAVIE�OUNTY HEALTH DEPARTMENT L z Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's "''� " r P.O. Box 848 Name: �wi O %Z Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Directions to property: 6� /' �: �' Phone # 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# s fdg - SYSTEM CONSTRUCTION ,. Road Name: AGl0nd Re.,4 ios **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any BuildingPermiLs. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE IN # BEDROOMS BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE Ja / # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT. # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE " � � ul 1t1PE WATER SUPPLY !/�/l�/ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) tl)Ld NEW SITE L — REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE ZI' GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT )l� SYSTEM INSTALLED BY:. r AUTHORIZATION NO. r�. OPERATION PERMIT BY: DATE: ��� ' GI -91 **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. } DCHD 05/96 (Revised) .��..'4cit:1�}�„.•`ti+i+�...s.,. ��.t,.: .i..Aja .,..,. '. ;;, .-.+..z: i .�-.t:. .... i;r..x�i ..::ar..:i-.,,�a, n, ,_r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT i Environmental Health Section ` i PO Box 848/210 Hospital Street 1 Mocksville, NC 27028OrNQ�-:, Phone: (336)751-8760 J ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING.” , he One) REPLACEMENT REMODELING ❑ RECONNECTION, o:' Name: _�ah Yl d- 0,il�i t0 1..7Y QG�o n Phone Number: - �Q o� 'a�l� (Home) Mailing Address: 3 5 hll( -CC "�l eav�.5 (work). Detailed Directions To Site: (obi IUOfkh -Provy, ()lc,c SVf`U, -1-i't n 1ff(4- /Nn Please`Fill In'-TheTollowing Information About The Existing Dwelling: I Name System Installed Under: 3 oh Y) 4- � j� 1 [! �Qk )(OL cu, 1) Type Of Dwelling: Date System Installed(Month%Day/Year):D'C. q� JOY) 99 Number Of Bedrooms: Number Of People:_ Is The Dwelling Currently Vacant? Yes ❑ No)( If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes ❑ No �L If Yes, Explain: �r Pj Please Fill In.T1e Following Information About The New Dwelling: Type Of Dwelling: DOItk� a r t`1niYlPNumber Of Bedrooms: Number Of People: Requested By:l 1"(/ k .� .Q � ICS (' '� n� Date Requested: fl ' Oi - �rL (Signature) i For Environmental Health Office Use Only Approved i Disapproved ❑ Comments: �1" �' C ' • J / %i' Environmental Health Specialist i Date r .- i14 4:4 1x. " ws+Y , Y r !n -i Es-. Y SS t��+<• d- �' m ' ,r '.a y.. ,si s;r., � w,i ti•t, }+. :..; . ; .�� 14/10 "`c iw .:: 4 .l. vwy-•s.X <. .c p..2'. qui #s` Y',.�„`'1".�� S.t� .9..c,r.-i: 'r� 7 .j:: yy .A +.'• AUTHOlzlzAToN ]vo; DAVIE OUNTY'HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O. Box 848 Name: "Ip /Z. Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: � Phone # 336-751-8760 Directions to property:�aLf f� l�i�i=' ! ✓ Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:#r�ao�` - SYSTEM CONSTRUCTION eR�s p ' Road Name: ip: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building -Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section :1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. 'ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED DCHD 05/96 (Revised) APPUCATION FOR SITE EYMMA110N/IMPROVEMENT PERMIT a r ` Davie County Health Department Environmental Health Sercdon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mookaville, HC 27028 (336) 751-8760 gtcoj w7l { ***II1POR7AN7*** THIS APPLICATION CANNt7P BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED I INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Dame to be Billed JN C &ad Q.Y!i' r. Contact person _' K)k r) �&ro -b .A Mailing Address �. 1 3 `1 ,S,,, u� 0'a h t-, 1<L i1 . game Phone ` A `l 2 - • nI LJ 0 q city/state/zip +�0�5 c t t �, N, C, a mo a 8 Business Phone Z. Dame on permit/ATC if Different than 0 Mailing 7lddress City/state/Sip 3. Application For: Y-Oite Evaluation 0 Improvement Permit/ATC j vii Both 4. system to service: 0 House K-"ile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. If Residence: # People # Bedroctu L # Bathrooms Dishwasher 0 Garbage Disposal Rashinq Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/Do Plumbing 6. If Business/industry/other: Specify type # Commodes # showers # People # sinks # Urinals # Hater Coolers Ir FOODSERVICE: p Seats Estimated hater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City kwell 0 COmmnnity e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is Intended to serve! 0 Yes Xio If yes, what type' , ***IMPORTANT"** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUILSTED BELOW. Either a PLAT or F!TE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. WRITE DMEC?IONS (from MockwUle) to PROPERTY: Ta: OMce PIN: #J 04 �'� - `� 5 �C� l {�Nr A-134qMaC�i tom; 'f I Property Address: Road Name ,JOU' age 'ib �l fY�� �Q 5 : Lin n (a City/Zip �� (i 2. , �noag 1 �aQ.(S-V NDUCL a j 4bf t\ ( a 4 i If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: SII ckV4 tNN 'Owrod 4k"'1<' rine �n y Fla d This is to certify that the information provided is correct to the but of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site pians or Intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed J, also, msderstand that l am respomMle for all charges incurred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by X. S t'va 'et -) - to conduct all testing procedures as necessary to determine the dhe 12bility. DATE l ' SIGNATU '�- THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Ioclude all of the folio log: Existing and proposed property linea and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) 3 & If i'roseec-�d Pre, e. 1;re- L�.f � �ftSpe* 4 i I&� s;�,y=""-B 32 r V �C e - Account No. 0 Invoice No. 3'�? / DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME �119��� DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAME f Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit '' Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE 17r— CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: iiEVALUATION BY: Az LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI —Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■MOs■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■e■■e■■Se■■■■NOON■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■See■■■■■■■■■■■e■■eeSSe■ MEN OEM SEEM SEEN SEEM NONE ■■■■ NONE MEMO NONE ■■N■ ■■■■ ■■M■ NONE ■E■■ ■O■■ MESE ■■■■ ■■E■ NONE NOON■■ecce■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■S■S■■e■■■e■e■■See■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■a■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■See■■■See■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eS■■■■■■Nee■■ NOON■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eNee■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■ ■■■■■■■■Se■■■■■■■■■e■e■S■Se■■■■■■■■e■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■e■eeee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ora■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■e■■■s■■■■■■S■■■e■■■■■■■■■■NOON■s■■■■■■�u■■■■■■■■e■■e■■■■ ■■■■■■■■■■S■E■■■■e■■■■■■■■■■■■See■■■■s■■■s■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�...=�::■siii■■■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■Nee■■■ MENNENiiiiiiRIMEMSE MENNEN soieiiEMEMMEMEMNON NOONSee■■■e■�ocr■■■See■■■■ire■■■■■■■■■■■ees■■■■��■■■■■■■■■■■■■■e■■e■ ■■■s■■See■■■■�c.�■■■■■■■■■i�■■■■■s■■■■■■■■■■■■■i�■■■■■■■■■■■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■NOON■e■■■■■■s■■■■■■■■■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■S■■■■■■■■Nee■■■■eNee■■■ ■■■■■■■SNE■■■■■■■■■■E■■■■■■■■E■■�■NOON■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■Nee■■■■■■■■e■S■■■■■E■■ee■e■e■ ■See■See■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■S■sS■■■■■■e■■e■■■e■e■■see■■■■■e■■NOON■■e■■■■■■e■S■SSSe■■■S■■SS■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■■■■NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■eeeee■■■■■■■■■s■■■■■■N■■■Nee■ ■S■S■■e■■■■■■S■■eS■■■S■■S■■■SSS■See■■■■■■SNS■■■■■■■■S■■e■■ee■■S■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■