Loading...
127-137 Daniel Rd�X D *;~ � ' DRVIE COUNTY F�flLTH DEPRRTMENT , ,. : . �� �`� �+ � IMPROVEMIENT PERMIT and DPERATION PERMIT It�RDVEMENT PERMIT *+�NOTE�+� This i�prove�ent per�it DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank syste• or any NasteNater syste�. AN AUTHDRIZATIDN FDR {JA5TE{�TER 5Y5TEM CDN5TRUCTI�1 wst 6e obtained fro� this Depart�ent prior to the construrtion/installation of a syste� or the is�uance of a building per�it. tIn co�pliance Nith Article 11 of 6.5. Chapter 13@fl, 4lasteNater Syste�s, Section .1900 SeNage Treat�ent and Disposal Syste�s) Ni� � A- �/ �• � S N Q\, PROPERTV pDDRESS � L�AJ1%l�L �� - I DFlTE ��'�0 '� LOCATION ��,U � `� " \\�� \�� �U\,ov�� �� " ���h �AN ���� Pc� � ��c� � � �E �vQ � '�i:a � ��rn.Z,�,�, \��.� �� k � 1�i 5UBDIVISIDN NAME LDT NIA�BER SEC./BL�K NUMBER RESIDENTAL 5PECIFICATION: BUILDING TYPE �M. N�n^� � BEDR�MS � t BATHS % � DCCUF'ANTS � 6ARB�E DISP05Al.: Yes�o` } C�RCIi� SPECIFICATIO�i,q FACILITV TYPE .� � PEDPLE # PEDF�LE/5HIFT # SERTS INDUSTRI� NASTE:�YRs/No LOT SIIE �• � �--cT�o TyPE,�JATER Sl1PPLY ���` ':DE5I6N �1STEWATER FLOW (GPD> ��D NEN SItE �+� REPAIA;;SITE ;� , , „ .� •,, i... �� � i `' r� �� / 5Y5TEM 5PECIFICATIDNS: TANK,SIIE t�0a'�6AL. Pt�IP TRhA{ • 6AL. TRENCH WIDTH ,,� RDCK DEPTH �� LIt�AR FT. `)`�� OTHER ° . �,., , , ¢ REQUIRED 5ITE MODIFICATIONS/CONDITIDMS: ;' 4 � M1 +��}TNIS PERMIT IS SUBJECT.TO REVOCATI�1 IF SITE P�.ANS OR THE INTENDED U� CHANGE. SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLIN6 THE SYSTEM. � � � J� � � �-� � � � � � Jso` YDUR WpSTERWATER SYSTEM CONTRACTOA p�1ST .� " 0 ,. . ���� �� �-� .-- � � ...� � .1 . " `. ��-�:, � •C IMPR�VEMENT PERMIT BY t*CONTACT A f�PRESENTATIVE � THE DAVIE C�JTY HEALTH DEPARTMENT FDR FINAL INSPECTION QF THIS SYSTEM BETNEEN 8:30-9:38 A.M. OR 1:�-1:30 P.M. ON THE DAY OF:INST�LATION. TELEPHOME # IS (7041 634-87b0. �ERATION PERMIT z v £ tJ ,Q9 �u F `� �ph� SYSTEM INSTALLED BY O .' ; , }� rn • �j a �,o AUTHORIZATION N0. (� �� � Of�ERATION PEitMIT BY DATE I 1' 3� '9 � f*THE ISSUANCE OF THIS DPERATION RERMIT SHALL INDICATE TFIAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTAU.ED IN tXl�t.IG�ICE WITH AATICIE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .19� "SEV�E TREATMENT AND DI�POSAL SYSTEMS°, BIIT SFIAI.L IN NO V�AY BE TAKEN AS A b'UARA�lTEE THAT TF� SYSTEM WILL Ft�TION SATI5FACTO�ILY FDR ANY 6IVEN PERIOD �' TIMIE. D�HD 10/95 � _ , ,_. . , : . . : . . . , . . ,. _ > .. .. , - ... . ., . .;:� � ,. �� �' .y ' ^ ,�,w;�f � � y � . . Davie County Nealth Depart�ent — - • ENVIR�JMENTflI HEALTH 5ECTIDN —; = _ � P.O.-Box 6b5 ` � . ""��� _ - Mocksville, N.C. 27Q�8 �- "-� �� _— - AIJiNORIZATION FOR WAS�dIRiER SYSTEM COrSTRUCTION �X a ��oo.aa . iIssued in coepliance with Article 11 of `�- ,� ' - G.S. Chapter 130A, Wastewater 5ystems? +�+�+�This Ruthorization For Wastewater 5yste■ Construction �ust be i �sued by the Davie County E'viron�ental Health 5ection prior to issuance of any Building Rereits. This For�/Authorization Nu�bek should be presented to t�e Davie Count � Buildin Ins ections Y „9 P Dffice when applying for Building Per�its.+�+� � p AllTHORIZATION t�l�ER I�IRME A�I �1Z� S N Q`� DATE � I��� ' 1 lv i�3?� .'�� �.: � . NR�E ON IlPROVEl�li PERMIT iIf different than abovel SITE LOCATIai __ _� � N� 2� s- � O A c�, . COlIfNTS/I�ITIQ�S ON RUTHORIZflTI�I TO t�N5TRUCT fJiiSTEWATER 5Y5TEM r,,f �` � � t�,, �,�s +�. �� f�TICE�+ THIS AUTFIDRIZATION FDR WA5TEWATER 5Y5TEM C�NSTRUCTI�N I5 VALID FOR R RERIDD OF FIVE (�) YEARS. ; ,,, � �� ���� ���.. `�, s � I I �o - 95 . ` 4� aviea�rt� �n� s�cia�isr n�� DCHD 10/95 - , v • APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS R Davie County Health Department ��� O�� Environmental Health Section � Mocksv��ill eNC 27028 � f��'�' # � [:_� 1. Application/Permit Requested By " ' ' Mailing Address � g � v� � Home Phone �0 34 -' � 4� ��[� �� ���C, � "i � � Business Phone . 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: ❑ General Evaluation L1 Septic Tank Installation Permit 4. System to Serve: ❑ House ❑ Business O Industry 5. If house, mobile home: Subdivision No. of People _� No. of Bedrooms a No. of Bathrooms � �Mobile Home O Place of Pubiic Assembly ❑ Other ❑ Unknown Dwelling Dimensions � a X�P D 6. If business, industry, piace of public assembly, other: Specify type No. of People Served Na of Commodes No. of Sinks No. of Urinals Section Lot # ❑ BasemenUPlumbing ❑ BasemenUNo Plumbing C�Washing Machine ❑ Dishwasher O Garbage Disposal No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public � �Private 8. Property Dimensions Z•-rA� � Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes If yes, what type? L� No ❑ Communiry t 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvement� Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: Cc�,�i��� �o�-,�-, (�UC.�':,vi „� lU�� �GuT�I �U -CLlr-r� ri�hi� O v� MCCt�.��01�q � �d . J �r-►'1, Y` i Q 1ri � o v� �0.v� i Q,�, �C� . �S� nr�v� D� �E��- �e�1��. PROPERTY INFORMATION REQtiIP�ED: Tax Of f ice PIN �� �%� - OFj -�D%�r Road Na e� � I S!6 DO/ Box �� (if available) City �0.�;e�Tnn1 � � �e.� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. � , G, f?�r9�i, / .S ,L� - � -�ATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: 1�1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by,the owner: I hereby give consent to the authorized representativ f the D�e County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by A�/ ,-e�,.v > to conduct all testing procedures as necessary to deter.r�e said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. /l/ov� i�S / � �' 5 � DATE SIGNATURE DCHD (1/93) � . J � ' . �. � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT + Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME ���� �� S N'Q 1` DATE EVALUATED ��� a� � 9� ADDRESS 5���' PROPERTY SIZE �° b��' PROPOSED FACIILTY �� �"� U�'�' LOCATION OF SITE ��'�'� � Water Supply: On-Site Well V _ Community Public Evaluation By:� �L AugerBoring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landsca e osition Slo e R �o • - v - HORIZON I DEPTH / �' � • Texture rou � Z, L. Consistence 1- Z Structure � Mineralo ' ' 1 HORIZON II DEPTH �'' (� � � Texture rou � Consistence Structure Mineralo I' I ; HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS $S S S RESTRICTIVE HORIZON - -- SAPROLITE � � CLaSS.LFICATION �. 5 . � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE „4 � �r SITE CLASSIFICATION: �` S• EVALUATED BY: LDNG-TERM ACCEPTANCE RATE: b� OTHER(S) PRE; REMARKS: G� a �-�� • � �-Jzrc����s-,�t�sZ a LEGEND DCHD (01-901 � �� � a�•� Landscape Position R-Ridge 5-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silt,y �:lay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moiat VFR-V+��y friable FR-Friable FI-Firn► VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure ,iC--Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Mgular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralagy 1:1, 2:1, Mixed Notes tiorizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free wate� or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz ■�■�������������■��■���������������■������\������ �������■ ������■ ■���■\���������■�����■N���������■��1r����/�����■ �������������■�■ ■��/■�■��������■��■■■����������■ ■�����r�����������������■■�����■ ■�����■■■�������■■���������������������������������������������■ ■�■���������������■�����������������■������� ■������������������■■ ■�n�����■��������������������������������������������������������■ ■�N�%�■���■����■��■■����■��������■���������� ■ ■��■�■���\����■�■�■ ��w'������������������������������������������������� ������������� (�������������������������������������������� ��� ���� ������������� ��1������������������������������������������������� ������������� ��������������������������������������������������� �������������� ��1�������������\����������������� �������� �������� �������������� .���t,.���..�..................C.................■._..._ ............. ■���r��l�•��:•�����\\���������� ����������������■�� ■�����������■■���■ ■\g0�11������\����\\\���■�������■�\������������� ����� H ��\�����■ ■�w������������■ ��►���������■����■������■�� ��■ ■ ■ ■� ��■�■� ■■ ■����1��������1������������������������//������ ��������������/���� ■�(,■■I'1■■�����■����►1���l�����������i�:������■�■�■� ����■� ��������� ■���■I��w����i�����1�������������������1������������������������■■■ ■l::�■1'��/1�/�����I1���1����,�������� �����II�N��\���� � �������■��■■■ ■��1��1��11i�■■���li�\�1��������■�����■������I���N�\ ■ ����H�������■ ...�.��..��..�..��.�.,...�....�...............��....... � .............. ■�.��cr��i��tu���r�.����i����������������� ��rn��� ������ ����� ■ ��■��� ■N!11�U1��t���l�����r�■�I■���Il�������■�■ ����II�������u��������� ����� � ■\fi9�riB��l1��'���1������1�■v'����������������I������n��� ■ �■������ ��� iiiiiii�ri�i�iiii i�iiuir iiiiiiiiii���iiiuii�i=i�i�i�i=u�iiiiiiii==ii= ■��a�����������r���r��i���������■����������i���u�� u���������������� ■��i����������������������������������N�r����������s�■=�������■���� ■��I����1/�■I��1������������������1l�\�����I�N������� ■ ��� ■����� ...�....��..�........�.....�.......r,,......�......... . �....C......�� ■��I����1���1�����J��/1�����1��������1�������,���■������� ���u������ ■■�I�II���..��.Il���f1��1������1����■�■��������i��� ■���� ���� �� ������� ■�[I�(�11H��I�������������fl��������il�����//N� ������ ���������������� �����a��1��,1�,1����l�i�A�����11�������������1%N���� �N��� ������� .:::�::�:��:�::'.m::::C��:::::C::::C::::':::.�::�:...��C ......� �......_ ■��r��a�������r���n�������i��������u ■ ���� ■ �_� ������ iiiiiiiiiiii'iiiniCiiiii�i�i iii�ii�i=�i '� _�� �■i =aii�i� ■���������� ����������������■e��■���� �!� �� ���■���_ �iiiiii�i�iiiii�iiii�i ������`����■ � ■ � �■���� . /���������Nl����1������'u����i:�������� � � � ���������� ■�����������I��\�����■���H��■�iil�■ �� �N �■ �������� ■����������/J ��������������■� ���� u �� �������/ �����������Il�n�l������1����� u�� � � �� ������� ■��N� ■���1■�vl������� �■����� � ����� ......:C....,....��.....►��....... .QC=.....�� .........■.��■...��.■...�■......... ......�.�.... ...........�.�::�::.:��:::_::: . .■:: :...::': ������������I����IINu�1 �u ■ Y■ I� MO N\■��� �����/���/��1����l/u����������� ■ ■ a/�i��� ■�����������I����11����\�1��� ■��� ■ �I ������ C:C:::':::::;:.'::�'�C:::::;:::_::::'.�' :� �'::::: ■�■���■u��U■��I�q���1�������� ���I� ���a���� ■■■��u� ���� ■�� ��� �i�� ��� ��� ��a�� ��� ...C... C.�. ..�C...=..�..C=... . ��C .... . ....... . .C�..�......■,...._,��■.. ��. ...�. .........■�.....�.......�...!__�...�� �� . ... ■.■.. ..........�.....��.■.■.■,■■■■■■■■..■..�� ..C. .. ■���������i���a������������u�������i� a ■ ����i�iii�i�ii� ■���u������■������u�■������������ _ _ ■�����������������,■��������������� �� ■ ���������� ����������u►��I%�%����l���N%��■■��\ ��u����� ������ �C��GN�I�� ����1\� ��!������ I ��� �� �N��� .::::: .:...�:i::�i:':�::�::::::::: :: ... _. ...::.::.::::::. .... ..��:►,..�....C.��...�■..�.. .■�.. .■.■..■ ■................ .........►...,.,..�......�..��...�..i�..�.............................. ■���������, �����u�■������::�u�����i■■ ■��������■�������a■�����■ ■���������i=��������■■���������■���■�u■■�i����■���������������u���■ ����������;����ti��,��������������������1���������■�����������������■�� ■��������/1��/I�II�I����������������������N��������■��v������������� ■������■������!/■I����������������������������������������■��������■ �������������%���1����������������:���//��������������������u���� I:C:C:':;:C:::C�::::::::::::::�:C:::: ':=::::C:C:C:C::C:::::::: � _ .