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646 Crescent Dr DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section �^3 / P.O.Boz 848/210 Hospital Street S Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 oa IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001281 Tax PIN/EH#: 4798-71-9857 Billed To: Russell Wrye Subdivision Info: Reference Name: Russell Wrye Location/Address: 646 Crescent Drive-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 15.3 acres 98 **NOTL�* iIss pro 4ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type G #People #Bedrooms 40!g— #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size M GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft WO Other: / . ' �� Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** &e. Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) / DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001281 Tax PIN/EH#: 4798-71-9857 Billed To: Russell Wrye Subdivision Info: Reference Name: Russell Wrye Location/Address: 646 Crescent Drive-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 15.3 acres ATC Number: 2498 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATEA CONST,RQUCTION IS VALID FOR A PERIOD OFF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: ep ysjmm Environmental Health Specialist's Signature:_ Date: DCHD 05/99(Revised) • M APPUCATION FOR SITE EM ATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC D 0 u Davie County Health Department Envirnnmenta/Health Seaon El2 2000 f� P.O. Boa 848/210 Hospital Street / L Mocksville, NC 27028 f2 ell CU �T'�i' (336)751-8760 " ,.ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE Ol1NTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CAPROT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed q0 S S l?I 1 1 /V( P Contact Person S/n►Q/{hA e_ Mailing Address � ecl.rk� . some Phone X14 i� City/state/ZIP O C t�s `�_ t -h1) 9 Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ® Both 4, system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other �t 5. If Residence: # People 3 # Bedrooms _ D. # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal WT Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. if Business/Industry/other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 9 Nell ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes Vl o If yes,what type? ***IMP0R ANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN /M�UST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: l✓• 3 r/e-e-S WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # 4!2 q 1 —q$5 Property Address: Road Namelsp City/Zip MOCksy i ae, . Nc' • � S�C4�1 �(f� !� If in a Subdivision provide information,as follows: 0 7,'2 o o Name: , Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sul lity. �J DATE �7-" J Z— M SIGNATURE `( THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Client Notification Date: EHS: Account No. I �' Revised DCHD(07/99) Invoice No. Lq "7 cl Z (25.843 A) 3957 INDEXED ON 5708 A O 'W W (942) (155.£ 141 (563) 15.35A 698 9857 r t 92.17A) (17.23A) J (26.24 A) (112.67A) 8658 8687 2673 f37 YP 737 ?q0 643.67 410 (1.16A) 8 2 A 2204 ryn 6272 44268 INDEXED ON 13.41 A (19.41A) 4798 (14.54 A) 0931 a 5170 3827 S R�pG RROgp ,9j 220 9523 287 (74.67 A) i 7(b 388 122 133 150180-02 5 4377 (1.63A) (2.23A) 5474 1398 4382 4 7314 7 X72 3223 1163 , 6 1yhti INDEXED ON 4797 INDEXED ON 4798 INDEXED (1.18A) r,3 (2.73A) 2874 J� ON h 4798 8812 ' - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001281 Tax PIN/EH#: 4798-71-9857 Billed To: Russell Wrye Subdivision Info: Reference Name: Russell Wrye Location/Address: 646 Crescent Drive-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 15.3 acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well � Community Public Evaluation By: Auger Boring 4,-, Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH .� Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON W DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCERATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: Cd LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■eee■■■■■ee■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■u■■■■■■■■■■e■■■e■e■e■e■■■■e■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■e■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■eee■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ee■■■■■■■■e■■e■ ■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■■■e■■ee■■■■e■■■■■■■■■■■e■■■se.eeeeee■e■■■■■■■■ 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