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1975 Cornatzer Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �r,9 q Environmental Health Section 9 . '3 D P.O.Boa 848/210 Hospital Street ' Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000732 Tax PIN/EH M 5769-69-8636 Billed To: Barbara Hester Subdivision Info: Reference Name: Barbara Hester Location/Address: 1975 Comatzer Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres ATC Number. 2156 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type -0 #People _ #Bedrooms —,-7 #Baths -2— Dishwasher: 1f Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:d Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 19 C Type Water Supply e_ Design Wastewater Flow(GPD) Cj!4 Site: NewZ'0"Repair❑ System Specifications: Tank Size Z,049a GAL. Pump Tank GAL. Trench Width s� Rock Depth 1-2 Linear Ft.j;Ob Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- AP ROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a rep ativ of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m. in.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** r- Environmental Health Specialist's Signature: ` / �' Date: DCHD 05/99(Revised) i DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000732 Tax PIN/EH#: 5769-69-8636 Billed To: Barbara Hester Subdivision Info: Reference Name: Barbara Hester Location/Address: 1975 Comatzer Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres ATC Number. 2156 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article I 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE ONSTRUCTION IS VALID FO A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: - Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit hasbeen installed in compliance with Articl 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 19 f l 1A F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) 7 r 1 • _ J .1 R V IS ow LE ±/ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC D Davie County Health Department �Gd - Environmental Hera/tfi seceion RIG 2 319 / P.O. Box 848/210 Hospital Street J Mockavills, NC 27028 (336)751-8760 ***I14P0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer Bto1the nINFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ��}aAmn� f ►`zf��c_F� Contact Person (� �a,,M Nailing Mdres• 1'1 15 wr'n(1�T'7``�(�i ?(A_r� o Home Phone City/Stat./ZIP 1_I NI✓ a V�O Business Phos. 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Nailing Address City/state/Zip 3. Application For: -"Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ®"Both 4. system to service: ❑ House I(Mobile Home ❑ Business 0 Industry ❑ Other S. If Residence: # People a # Bedrooms 3 # Bathrooms o� a/Dishwasher ❑ Garbage Disposal Vwasbing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. Sf Business/Industry/Other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: vCounty/City 0 Well 0 Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes 040 If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 2 i4_ WRITE DIRECTIONS(from MockrAlle)to PROPERTY: . Tax Office PIN: # S 7 log -19' 0 (03 6 I C-RQ Property Address: Road Name 14775 enroa Jee �C�.fhfl UQ-)Ij 0A �M Cn 158 If in a Subdivision provide information,as follows: OIVIA Name: t ,<P_ C'�vt Qom( -�". n'1S Section: 1 Block: Lot: y� Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges Incurred frons this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the We County HealtA Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by _.[)Q�f�-aY(L _l_0-11sp J "P�te_R, to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.1 n Q DATE -I�-q9 SIGNATURE a xa4,-1 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: ERS: Account No. c'?�- Revised DCHD(07/99) Invoice No. i H ing 7'47 10 Ing 106 wee an62 INDEXED ON5769.02 NV j we 1836 .g .., • 4�k r4<- PCB2 �+ Ilk v V N a o �- a (5.17A) w 1649 9637 ( .63A I F.98A) This map is for PERC TEST Z and BUILDING PERMIT purposes 5 �2 " only. The Davie County 6622 — 7622 Tax Administrator's Office assumes no liability for any ao information contained on this map of , (2�1 Ur COUNTY-ID:G700000035 y c July 14,19991:21 PM Parcel Identification Number 139.56 5769-69-8636 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION IPROPERTY INFORMATION Account #: 990000732 Tax PIN/EH#: 5769-69-8636 Billed To: Barbara Hester Subdivision Info: Reference Name: Barbara Hester Location/Address: 1975 C6matzer Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres Date Evaluated: 9171- Water Water Supply: On-Site Well V Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTHC163G E Texture group Consistence / Structure ,l Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE e SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: "4 OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■e■ee■■■Ee■■■■■■■■■■■■■■ce■ee■ ■■■eO■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■ee■ee■ESee■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■O■■■S■■ eO■■■■■■eO■■■■■■■■■■■■■■■eO■■■■■■■■■■■■■■■ SEEN■■■■■■■eceO■■OO■E■■■■■■■e■ee■■e■■■■■■■■eee■■■■■■■eeee■■■■■■eee■■■■■■■MEO■■SEeeeO■ ■■■■O■■■■S■■■■■c■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■O■■EE■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■O■e■eOO■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■e■O■■O■■c■O■ES■■MO■■■■■■■s■■■■Oe■■■OO■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■■■■■■■■■■O■■■e■■■e■■eeeece■■■■■■■■■See■■■■■c■OOe■e■■■■■■EeeE■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■eeeeeece■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■See■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■OO■■■eee■■■■■■■■■■■■■ee■■■eeceO■■■■■■O■■ 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