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1847 Cornatzer Rd • • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital.Street Mocksville,NC 27628 (336)751-8760 Fax.#(336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990004289 Tax PIN/EH M 5769-58-2309 Billed To: Audra Quinn Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1847 Cornatzer Rd-27028 Proposed Facility: Residence_ Property Size: 5.916 Acres ATC Number: 4641 **NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. w•s 5 �i"'' / ` System Type:0 S.T.ManufacturerS0'A T C-Tank Date' Tank Size_i 4 6 Pump Tank Siz 14000 System Installed By:..._N. GV W arc E.H. Specialist: 6,,,,Date: ti -7 C I- JPS, '7 C �G—-�>: 10 t U 71 � y� U� ( �� P U DCHD 11/06(Revised) Pd i _ a ' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH 1 IgI6 P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990004289 Tax PIN/EH#: 5769-58-2309 Billed To: Audra Quinn Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1847 Cornatzer Rd-27028 Proposed Facility: Residence_ Property Size: 5.916 Acres ATC Number: 4641 Site Type: 91 ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms, #People BasementZ'i3asement plumbing2-- Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size . q141 4ZC11e_,v Type of Water Supply: V6ounty/City4Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)34 0 Tank Size /�0d0 GAL.Pump Tankt//60 GAL. Trench Width 3 _ Max.Trench Depth Yff Rock Depth ,t Linear Ft. 4'.3 G Site Modifications/Conditions/Other: As sta e �AC 184 196 accepted Sy,+emr- nen:, :iIrn y,q t,s� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the day of installation. Telephone#(336)751-8760. 6"" Lrik �Ltt/(�jvoO�P �,�� N ► Mµs'r 4s t lof,. �.►1;+� c� Yf�. ,1 �S'• o o t ik-e a Pais 'tb 1e tCPda�iC�,,.lra••bo�c bor i c � i Environmental Health Specialist Date: r-2 T)CHD 11/06(Revised) • Davie County Environmental Health P.O.Box`,848/210 Hospital Street M6cksville,NC 27028 (336)751=8760/Fax(336)7514786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990004289 Tax PIN/EH #: 5769-58-2309 Billed To: Audra Quinn Subdivision Info: Address: 3819 Oak Forest Drive Location/Address: 1847 Cornatzer Rd-27028 City: High Point Property Size: 5.916 Acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: Rge"w ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms .51#People Basement9')3asement plumbing Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): 3 G-0 Type of Water Supply: O'County/City ❑Well ❑Community Well As stated in 15A NCAC 18A.1989(5 Site Modifications/Permit Conditions: accepted Systems may also be used System Type LTAR Initial C'`e 7` d -7 Repair Site Plan $6 \ � / 1 s ice. l o 7-o G y C✓ Environmental Health Specialist Date i.p.11-06 IAT 1'6 SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Environmental Health D F P.O.Box 848/210 Hospital Street �pR 3 2001 Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax(336)751=8786 _. fA3N plica Toj�Vv mprovement Permit Authorization To Construct(ATC) Both T e of A New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed \A . Contact Person rte)&4-0- Billing Address L Home Phone 5�,-T(o o LA _� City/State/ZIP Business Phone 3'3l0 —'Ic`-i Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address ' City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facili Corners Flagged I,3 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name Fhilc l;_ yy. a ,_Nnj Phone Number Owner's Address "' \ol City/State/Zip AA�Z '.� ,�jLaPropertyAddress ( a Citymcx . Lot Size Tax PIN# 3 Subdivision Name(if ap Iicable) Section/Lot# Directions To Site: Gr —Ct c •�c -� w y If the answer to any of the following questions is"yes",supl5orting docurnentatiol must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes 04No Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes lKNo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes 5:No Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes WNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes EJNo IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW BPasement: eople #Bedrooms _ #Bathrooms o`1 c�. Garden Tub/Whirlpool )(Yes ❑No SEYes ❑No Basement Plumbing: •SYes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested:. Aconventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:,,County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ;KNo If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or staking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities. Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature W.r , Date(s): I'Z�2007 \ Client Notification Date. Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# Revised 11/06 Invoice# 0 5 9.1-41 co+- N N f� `4(aL IB79 -'q,940 rt .r#`k•�. +2 �`r ' ,. 8+'f b t y ti 's . f. # /� �� P r� s#= x ,ems .+ +s. ,, r. �+ ✓r l 9 rw n t i T� r > T . 8Eb YC `°b 6077111 (v69'9) M 6t79 * DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990004289 Tax PIN/EH#: 5769-58-2309 Billed To: Audra Quinn Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1847 Cornatzer Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.916 Acres Date Evaluated: C'-)Z Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe% HORIZON I DEPTH _ f6 D— Texture groupL G Consistence ,, ` Structure -S S Mineralogy et t, HORIZON H DEPTH 146 -15 — Texture group /,' G G Consistence ,r Structure Mineralogy (` T HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 6:1-1 . _17'� SITE CLASSIFICATION: 6a � EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 a . d'JL�Ij(gyp OTHER(S)PRESENT: la,24//7 (Y LId A REMARKS: _ LEGEND Landscape Position R Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam Sl-Silt SICL-Silty clay loam , SIL-Silty loam CL.-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay , C-Clay CONS IST .N Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS-Non sticky SS.-Slightly sticky S Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP=Slightly plastic P-Plastic VP.-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Nola Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■e■■■■■e■■■■■■■e■■■eee■■■e■■e■■■■ ■■■■■■■eee■e��e■e■■■■eee■■■■eeeel�■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■ ■■■eeee■■■■ecce■ecce■■■eeeee■ee■ ■■■■■■e■■e■■■■■■■■■e■■■e■■■■■ee■ ■■e■■ee■eee■eeeee■■■■■■■■!■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■ ■■eeeee■e��e■e■■■e■■■■■■■eeeeee■■■ee■eee■lees■■e■■eeeee■e■■■■■e■■■ ■■eee■■■■■■e■■e■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■e■■■■■■ee■ ■e■!■■■■■■eeeeee■■■■■■e■ee■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■eee■ee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■e■■■eee■■■■■e■■e■■■■ ■■■!■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■e■e■■■■e■■■e■■■■e■ee■■■e■ee■■■e■e■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ee■■■■■■■■ 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