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373 Cherry Hill Rd (6) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Brooke Burton Subdivision Info: Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: SEE MAP **N iIsgmprov m8 nt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type �f� #People_F #Bedrooms #Baths Dishwasher f' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD)111�y Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size A&V GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 3&/-n Rock Depth /�_i,Linear Ft.Syo J Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6 ff BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** f Environmental Health Specialist's Signature: Date: �&—/2�j J DCHD 05/99(Revised) • '' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Brooke Burton Subdivision Info: Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road 27028 Proposed Facility: Residence Property Size: SEE MAP ATC Number. 2738 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA ONS UCTION IS V I FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Complet' n s 11 i dicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Arti el of S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WA be as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. JAt , Septic System Installed By: 4zani Environmental Health Specialist's Signature: Date: D DCHD 05/99(Revised) ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEhIENT PERMIT&AYC Davie County Health Department D Envirvnmeafa/Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street DEC 2 9 �n Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUI INFORMATION IS PROVID(E'D. Refer tLo� the INFORMATION BULLETIN for instructio 1. Name to be Billed �y(Y�Y Q �L�I�V Contact Person �S((/--�� Mailing Address-32 3 Chu V-!4 H.,,I 1 (Zd Home Phone 3�� City/State/ZIP I Q IVC a70a Business Phone YY�o�c.sy I 1 2. Name on Permit/ATC if Different than Above—re e Yr a It 1 h"(nIl Mailing Addressl 3 CLQ�rru�4t 1\ 1� City/State/Zip 3-tra r - -�- 3. Application For:xSite Evaluation ❑ Improvement Pe t ATC ❑ Both 4. System to service: ❑ House X Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People �_ # Bedrooms # Bathrooms XDishxasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing U Basement/Ito Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes I' No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions:. WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: N 7 [p%nCZ3 I S -f-o o_4-Lt Property Address: Road Name ( G�/ 11I� n s ori C 1� l City/Zip 276;06 .}.,, 4- - '3Q-4�0r" o �I-t.� ti i IJ rJ - - �oSs' Cit Lvte--)— pIt/�t✓t, o ' If in a Subdivision provide information,as follows: e_L S DK_ 3r G a/ ri on h Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by_7P_Wq_ Lt` rte to conduct all testing/procedures as necessary to determine the site suitability. DATE g/DIS SIGNATURE •—rte _ � - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Client Notification Date: EHS• Account No. Revised DCHD(07/99) / > 6 Invoice No. 9 z7i 293 295 1484. 155 327 373 � M600000044011 rn 5756617539 co 0153. 844 391 M600000044 40o DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT -� Environmental Health Section -4 Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539 Billed To: Brooke Burton Subdivision Info: Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property,Size: SEE MAP Date Evaluated: —d Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupG Consistence r- Structure ! .r Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: w EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE ois VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ENNNN■sees■■■■■■■■■■■■■■E■■NE■■E■■ENEE■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■EN■■■■NE■■■NMN■■NE■EE■ENE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO ■■■■N■■N■■■■■■■N■■E■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■E■■EMs■■■■■■■■■■■■■M■■■■■ ■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■�■■EMM■■■■■■■■M■■■■■■MMMM■■M■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■EEE■■E■NEE■■E■■■ENNE■■E■■■E■■NENEE■■■■NEENE■EEEN■■■■ ■E■■■■EN■■■■■■■■■■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■EE■■ME■ ■■■■■■EE■■■■■EM■M■■■■E■MM■MM■■■■■■■■EMM■■■■■■■MM■■■■■■■■■■■■■■■MM■ ■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■E■■■M■■M■■■■■■■■■e■■MEM■■■■M■ 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R • - DAVI UIJTY_ii_ LTii D P T1t� NT {K�_.. . Z7 .... ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. O. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 Phone #: (336)757-8760 January 4, 2001 Brooke Burton 373 Cherry Hill Road Mocksville,NC 27028 Re: Site Evaluation/Cherry Hill Road Tax Office PIN: #5756-61-7539 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on January3,2001. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions,please feel free to contact this office. Sincerely, X44M. . �• Robert B. Hall,Jr., R.S. Environmental Health Specialist RII/di