373 Cherry Hill Rd (6) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539
Billed To: Brooke Burton Subdivision Info:
Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: SEE MAP
**N iIsgmprov m8 nt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �f� #People_F #Bedrooms #Baths
Dishwasher f' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD)111�y Site: New Repair❑
System Specifications: Tank Size A&V GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 3&/-n Rock Depth /�_i,Linear Ft.Syo J
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6 ff BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
f
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �&—/2�j J
DCHD 05/99(Revised)
• '' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539
Billed To: Brooke Burton Subdivision Info:
Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road 27028
Proposed Facility: Residence Property Size: SEE MAP
ATC Number. 2738
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA ONS UCTION IS V I FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Complet' n s 11 i dicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Arti el of S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WA be as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
JAt ,
Septic System Installed By: 4zani
Environmental Health Specialist's Signature: Date: D
DCHD 05/99(Revised)
' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEhIENT PERMIT&AYC
Davie County Health Department D
Envirvnmeafa/Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street DEC 2 9 �n
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUI
INFORMATION IS PROVID(E'D. Refer tLo� the INFORMATION BULLETIN for instructio
1. Name to be Billed �y(Y�Y Q �L�I�V Contact Person �S((/--��
Mailing Address-32 3 Chu V-!4 H.,,I 1 (Zd Home Phone 3��
City/State/ZIP I Q IVC a70a Business Phone
YY�o�c.sy I 1
2. Name on Permit/ATC if Different than Above—re e Yr a It 1 h"(nIl
Mailing Addressl 3 CLQ�rru�4t 1\ 1� City/State/Zip
3-tra r - -�-
3. Application For:xSite Evaluation ❑ Improvement Pe t ATC ❑ Both
4. System to service: ❑ House X Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People �_ # Bedrooms # Bathrooms
XDishxasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing U Basement/Ito Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes I' No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:. WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
Tax Office PIN: N 7 [p%nCZ3 I S -f-o o_4-Lt
Property Address: Road Name ( G�/ 11I� n s ori C 1� l
City/Zip 276;06 .}.,, 4- - '3Q-4�0r" o �I-t.� ti i IJ rJ
- - �oSs' Cit Lvte--)— pIt/�t✓t, o '
If in a Subdivision provide information,as follows: e_L S DK_ 3r G a/ ri on h
Name:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. 1,also,understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by_7P_Wq_ Lt` rte
to conduct all testing/procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE g/DIS SIGNATURE
•—rte _ � -
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Client Notification Date:
EHS•
Account No.
Revised DCHD(07/99) / > 6 Invoice No. 9
z7i
293
295
1484. 155
327
373 � M600000044011 rn
5756617539
co
0153. 844
391 M600000044
40o
DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT
-� Environmental Health Section
-4 Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001522 Tax PIN/EH#: 5756-61-7539
Billed To: Brooke Burton Subdivision Info:
Reference Name: Terry Burton Location/Address: 373 Cherry Hill Road-27028
Proposed Facility: Residence Property,Size: SEE MAP Date Evaluated: —d
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupG
Consistence r-
Structure ! .r
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: w EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
ois
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■ENNNN■sees■■■■■■■■■■■■■■E■■NE■■E■■ENEE■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■EN■■■■NE■■■NMN■■NE■EE■ENE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO
■■■■N■■N■■■■■■■N■■E■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■E■■EMs■■■■■■■■■■■■■M■■■■■
■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■�■■EMM■■■■■■■■M■■■■■■MMMM■■M■M■■■
■■■■■■■■■■■■■■EEE■■E■NEE■■E■■■ENNE■■E■■■E■■NENEE■■■■NEENE■EEEN■■■■
■E■■■■EN■■■■■■■■■■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■EE■■ME■
■■■■■■EE■■■■■EM■M■■■■E■MM■MM■■■■■■■■EMM■■■■■■■MM■■■■■■■■■■■■■■■MM■
■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■E■■■M■■M■■■■■■■■■e■■MEM■■■■M■
■■■■■NEEE■■ENE■■■■■■■EENE■EE■c�c�E■■EEE■N■■■EEE■■■■ENE■EE■■E■■■■■■
■EN■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEE■■■�■N■ a■■■MMM■■■■■E■■■■■■MEEE■■■■■■■E■
■■■OEE■■■■NENE■■■■■■■NEO■■II■OOE■■E\■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■EEE■■■NONE
■■■N■■E■■E■■■■■■■■■■■■■■NwaE■■■■■■■ESN■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■M■■Ms■■MMMMMM■MEEM■EMM■��■■■■■MEMMMr�■■■■■■■■■■E■■■■■■■■E■EE■■■■E■
■■E■NE■■■E■NNE■■■■■■■■■�■■■■E■■■■■■i■EEEE■■■■■■■■■■M■M■E■■EMMMEMM■
■■■■■■■■■E■M■EENENEN��■e■E■■E■■■E�N■■■NEE■E■■■■■EE■NE■■ENE■■■EEE■■
■■E■■MM■NEE■EEE■■■■wa■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■ENE■■■EN■■■■E■eE�E■■■■■■E■■i■■■■■■■■NN■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■E■■
■MME■■■E■■■■■MMM■��EN■■■■■■i■N�aEE■■■■■■NEM■■■■■■■■■EM■■■■■■■■M■■■
■■E■■■■■■■■■EEE■■E►�■■E■E■Ei■■■���■■■EEN■ME■■EE■■■■■■■E■■M■■■■■■MM■■
■■■■■■■■■■E■■E■■■■■aMM■■E.■■■■MMM■■■NE■■■■■■MMe■ME■■■EeM■■■■MM■M■
MEMNONNOVENA EMMEMEMEMNONMEMMEMMOMMEMMEMMEM
■■■■■NEE■■■■■ENEE■■■■��EEEENNNE■■■■■■NENEEEEEN■■■MM■MME■■■■■■■■■■■
■M■■■■■■■■■■■■■■■M■E■■MM■EMM■■M■■■■■M■E■E■■■E■■MMEE■■■E■■■■■■EMMME
■■■■■M■■■■■■■E■■■■■■■■sM■■M■■■MMM■■■■EEs■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■MM■M■■■■■■■MN■■■E■NEN■■■E�■■■■■■■■■■■■■■wraw■■■■■■■■■■■■■■
■MMMME■MM■E■■■■■■■E■■ENE■■■■■■■■ ■■■EEE■EEN■■■E`■�■■■■■EEE■■EE■■■
■■■ENE■■■■■■■■■■E■■aM■■■■■■E■■■■■■■■■E■■N■■■M■■■■■■■■■■■■■EEEEE■■■
■■N■■■■EE■■■■■ME■■■■■■■■■■■E■■■M■MM■■EEE■■■■■M■■■■■EEE■■■■■■■■■MM■
■■MMM■■■M■■M■■■■■■■■■■■■E■■M■■■■MM■N■■■■■■M■■■■■■■■■EMM■■■■■M■■■■■
■MMMMM■MMM■Mw■MMM■■■■■■■■■MMM■MMM■■■■■■■■■NM■M■■■E■■■EMMMMMM■M■■M■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■MM■MM■■■■E■■MMM■■■■■s■EE■■MMM■■■■■■
■■■■E■a■■■■■■■■ME■■■■EN■E■NEM■■■�MM■■■■EEE■■MMMM■■■MMM■■■■■■■■M■■
■■MNN■■■■■EE■■■NEN■■NEN■■■■E■■s■ ■■■■■N■■e■■NE■■■■■■E■■■■■■■■■■■■
■■■M■■■■■M■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■EMM■■■■■NN■■■■■■■■■■NNNE■■M■■
■■■NNE■■■E■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■N■■■ME■MMMM■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■E■■s■■■MM■■■■■■■■■■■MMM■
■■■■■■■■■M■MMM■■■■■M■EEE■■■■■■■sM■■■■■N■E■MM■■E■■■E■■■MMMM■■■■■MM■
■EE■NEEM■■NEVE■■■■■■■■E■■■NeNN■■■■■■■■NNEN■EN■E■■■■■NENEE■■E■■■■E■
■■■■■■E■■EE■NE■ENE■■NEENNEN■■■■■ENNE■■■■ENNN■■EE■E■■EENE■■■■■■■EE■
■■■E■■■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■M■
■■■■■■MMMMM■■■■■■■■■s■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■MMME■■■■■■■MMM■■■■■■■■E■
■t■MMM■MMMM■■■■■■M■■■■MME■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■
■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■■■■■NMME■■■■■■■Me■
■E■MMM■■■■■■■E■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■M■■M■■■■■■E■■■■M■■■■■■■■■■■■■■
■■EON■■■■M■■■■■■■■■■■EE■■NNE■■■■N■■■■■■E■■■■■■■■■e■MEN■■■■■■■■■■■■
■■E■NEN■N■■■■■E■EN■■■NNNE■■NNE■■■■■■■NEN■■E■EE■■NN■N■■■■N■■N■■■M■■
■MNEME■■M■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■M■■N■■M■■MM■E■■■■■■sN■ENE■■■EN�i■■■■EN■■■■N■■■E■■■■■■■■■E■■■■■■■
■NNE■■■NNN■ENE■■■■■■■■■■■■■■■NE■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■
. R • -
DAVI UIJTY_ii_ LTii D P T1t� NT {K�_.. . Z7
....
ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
P. O. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksville, NC 27028
Phone #: (336)757-8760
January 4, 2001
Brooke Burton
373 Cherry Hill Road
Mocksville,NC 27028
Re: Site Evaluation/Cherry Hill Road
Tax Office PIN: #5756-61-7539
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
January3,2001. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to contact this office.
Sincerely,
X44M. . �•
Robert B. Hall,Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
RII/di