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1564 Cherry Hill RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � . ,' Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mceksville, NC 27028 � (33O751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900024 Billed To: Roger Spillman Reference Name: Shannon Spillman Proposed Facility Residence F�yca,C �•—r a. -nY �d,���Z/�y Tax PIN/EH #: 5754-38-5328 Subdivision Info: Location/Address: Cherry Hill Road-27028 Property Size: .982 acre ATC Number: 3896 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms �_� #Baths � Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply � Design Wastewater Flow (GPD) ��o� Site: New � Repair ❑ System Specifications: Tank Size`�� GAL. Pump Tank .��T-�i� Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width�� Rock Depth ��Linear F�;�� 11�9PROVEh1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED E�FLUENT FILTER. RISER(S) IF 6" BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (33G)751-87G0.**** � � Environmental Health Specialist's Signature: Date: ,�!� a�v DCHD OS/99 (Revised) � � �. ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Account #: 989900024 Billed To Reference Name Roger Spillman Shannon Spiliman ATC Number: 3896 P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (33G)751-87G0 Tax PIN/EH #: 5754-38-5328 Subdivision Info: Location/Address: Cherry Hill Road-27028 F'ropertv Slze: .yt3Z acre AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� `'�/ Q� CERTIIaICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �,�4c,,,., � ��o �' • ,� ' t � � r Septic System Installed By: , � /� Environmental Health Specialist's Signature : �� �/ Date: ` � � DCHD OS/99 (Revised) 11/04/2��3 14:�3 y � , 4 � � 1. . : 3362846162 SPILLMANS APPUCATION FOR SITE EYALIJllT10N/IMPRUVFMFM NE1tMIT & ATC �avie County Heaith Department F.nv�i�ovus�fit//laisfth SecLfon Y.O. Soac 8�B/210 �Ioapltal 3tsut l�ocfc��ille, tiC 27028 (336)7SI-B?60 :rr�pgT�T7t�* T}!ZS l►PPLIGITION C]Ii�ID10'I ffi pROCE93TD V1i7�S$ AIS. T}I8 ZNTORIATION I3 ?RpVIDED. Rafer to tho TNFORMATION ENLLETZN !or inatr i. ww co n. aui.a ,_ r���q� co.,r�c �ue� lLll�n9 �dds'��� R 1[om� YAona cshr�sr.tdsiP _��Optl2�. � o� J��� au,sn... al.on. � s. �..�. oe e.�s�wrc u aus.e�ne tb.n �.. � Ct w�uny �aac.,. cicy/sm�./up a. Application sor: D Sitn Srelualioa ❑ 2mprove�nt PYrmii/ATC �. ap.c.a w e•�.so.: D liouss jY�Nobile Home O Suainesa ❑ IxdtasCsy fj s. zr w.iaenc.: i People �_, • Hedrooma �T, � 8a1 f) DSiArUlwr CI C�cb�q� Diryoaal Q"Ns�hiey 10aRiw q 8as�+�n!/Dl�l++p O 8 6. It 8u�ia���/indu�try/ON�r: 6p�oiiy typ. � YooPl� � Corod�s / 6Lo»►ss i Vtinal� � Net�� IF :'OODSERYICE: � B�ats Latfaated Nater Uaaqe f�1o�s �,c 'r. Typo o! watar supply: p�Couaty/City 4 1fe11 e. Do you aeticipate additions or ex�raneions of the tacility thb ty�tem i� iatcnded to aetve? 1[res. �r6�t tYpe± ••'IMPORTAN7"'�"CLIENTSMUStCOMI'Ld7E77iE I�EQUtREDrROPERTYINFO BEfAW. EitLeraALATarSITEPtANMG�TDESUBMlj7'EDbrthetlient w�itbTHlS Properry Dimeosions: • t g 2- �t�., � wR1TE DIREC['�aNs (r x.x o�;�� ruv: a 5 7s �- 3�- S3 �' s PropertyAddt'ar. xtwdlV�me �-qW t���fN c��yrc�p �i%� j - lfic � 5u6dirisi� proride inlo�matlan. ae followa: ___�(J� �_ PAGE O1 � �BOLh other SOOIDA r u�nt/xo Plwbin9 r as�z. Cool�r� 0 Cwruaity Yca. 13'SQo AMAT10 REQ[/ES7'ED APPI.ICA ION. � *om filaksvil ) to PR01'BR7'1.': r � i 1 � Lof- nd a �►'� w; �'n tctbc� �' �Pc N.ma• j e -�r x�t Seetion• 81xk• Lot• Dste Property FLqed: !� 1'hh is to eerNfy tLat t6e iotormation provlded !s correct to the beet of my knowicdge. 1 uadcrstand t L+�ued 6etaDer are i+►bJect b �wpeqsloe or reYoeatiou, if tiic ette planr or atc�dCd we ebanGe, or if �m�� ��� �DD1�waoo u faWfied or ebaagcrL t, Kso, understoxa rbat I am �espon,rlb/cjor al! cl 11►ts app!lcalion. I, 6ereby, give conseqf to tdc AnlhorixrJ Repre�eatatire ot the Da c Coanly flealt6 to catcr u�wa Above describcd properry loeated ia Dwv;e Comtr a m.n y j�j, eo coaancr .0 restioe proceaures a� accessary to dctermint tLe site 't �ty. DATE � � � �I � a � SICNATURE THLS ABF.A MAY BE USED FOA DRAWING YOUR STi'$ FI,AN (iuclude all of tL0 t : �l Properfy Itua sod dimepsboa, �tcuet�ves, tetbacks, end septie locatlom). � � Sltc Ri ��j '� (!'� � Date(a): � �� � , 1 Rcvtsed DCHD (07/99) l � l� �' CUeut Notific�Hon a 3 A� sny permi�(s) iatormalioe ex inrnncd jram �ad propwed C6sr�c Aceount No. 0 ��� Inroke Na �� I �� r ��/�/�� ! ,,p„_, �_ � �� � �J O , , ', ;,, , , , � . , , � C V 6O , . Z� - �� . � � � �� . , �' , , � , . , , � ' . , . � � t, :: , � , , , . . . ' ..� . 4 . . � \ . . :� 1 �� .: ��:�. ,`` : .. � � .. . . . `� `' , �' ; � O`� : ' �., , �. , , ,, , � t'� � , , � � 2 ' ,, , , � ,,: ,, ,, ,, � ���� � , . �, � t ,.- � ,,. ,.� � r� .�- --� � t . �`dL� � � ' ,,, � �.......;«<n«�� , • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . Environmental Health Section Soil/Site Evaluation AYPLICANT INFORMATION Account #: 989900024 Billed To: Roger Spillman Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By FACTORS Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure HORIZON II DEPTH Texture group Consistence HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5754-38-5328 Subdivision Info: Location/Address: Cherry Hill Road-27028 Property Size: .982 acre Date Evaluated: �� �� -� � On-Site Well Community Auger Boring � Pit HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � REMARKS: 1 �� ., 2 r� �� Public (� Cut 3 4 5 6 7 EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R- Ridge S- Shoulder L- Linear slope FS - Foot slope N- Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H- Head slope Texture S- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L- Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam S1L - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam S� - Sandy clay SIC - Silty clay C- Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S- Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P- Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M- Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralo¢v 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface ro free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD OS/99 (Revised) ', - - - - - - - -- - _ � _ _ - 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