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154 Cherry Hill Rd DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT C Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001399 Tax PIN/EH#: 5756-43-2128 Billed To: John Fuller Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 154 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 350'x 960' REQ* s improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 40e #People #Bedrooms \,f #Baths Dishwasher-,l;11**" Garbage Disposal: ❑ Washing.Machin Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type 13#People #People/Shift #Seats Industrial Waste: Lot Size Type Water Supply C 4//b Design Wastewater Flow(GPD) C t1b Site: Newer Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,5��"'Rock Depth� Linear 176�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephong#is L33)751-8760.**** o�X71 X3,Y/�AoW 1•�' s � j bb Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001399 Tax PIN/EH#: 5756-43-2128 Billed To: John Fuller Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 154 Cherry Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 350'x 960' ATC Number: 2565 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Ale Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** Tht issuance of th s Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has xen installed n compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disl osal Systems,' but shall i NO AY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any give period of ti %4 ►� �1��9 ��iE 4 7 4 j Q� ) S.. Septic System Installed By: �4 1 Vv— 17 Environmental Health Specialist's Signature: Date: ID dp DCHD 05/99(Revised) tw ' APPIJCATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT&A Davie County Health Department SEP 7 200 Environmental Health Sa Won P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ` t;4;:. (336)751-8760 ***IMP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed o ✓� i f l• T U L Li r7 Contact Person Q'5 A M(= (� Mailing Address , U' Home Rhone City/state/SIP Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Sip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC X Both 4. system to service: `House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry 0 Other S. if Residence: # People q _ # Bedrooms 3 #�Bathrooms 2112. TI Dishwasher n Garbage Disposal vWashing Machine ❑ B / asement/Plumbing lS Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: County/City 0 Well ❑ Commun'ty e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes D No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. LL i p Property Dimensions: :!✓0 X l6D 0t WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: MAP Tax Office PIN: # 5 — 2/0 A pARcEL law nk w Sol G o Property Address: Road Name C h m ` i 9�� bA.C� -o w fldya.A t.e- City/Zip Mpcl sy t LLC 27o2 eh -11AA If In a Subdivision provide information,as follows: 1�i�a'i 1-�T . 6o 3o 7GV1 S -r. hJ i S,In 41 C- Name: 0011e4e ot) 61 C r4o 55 1A A 4c Section: Block: Lot: Date Property Flagged: /DEPrF-1'tvJ9VF- 6+1000 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed 1,also,andentand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Conn Health Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by JOHN ti1KG i^ULLER. to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability DATE JE PCG MB uER, 6, 20nn SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SUE i '(include all of the following: Existing and proposeCL property lines and dimensions, structures, setbacks, and septi ocations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. �' . 5 r I • . v�� via � ,FINE ° w . l PTICO • f W W I \ q DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME tc�/,��' DATE EVALUATED ;�"2 PROPOSED FACILITY + PROPERTY SIZE ���75 SUBDIVISION i ROAD NAME Water Supply: On-Site Well / Community Public 4� Evaluation By: Auger Boring r/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 " 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH. Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH I(o�• f/ Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: < < OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE ois VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky - SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■see.se■■■■■ecce■■■e■■■ ■■■■er.■r■■■■.■■cr■■..■seee■r■■s■■■■■■e■■■■■■srs■e■■ecce■eee■■■■■■ ■■.ecce■■■■ssse■■■■ese■■■■eee■■■ ■■■■re■■■r■r■e■e■■■cte■■■ee■■.e■ ■■■e■■e■■■■eee■■■■e■■■■■■■s■■■■■�i■■■■■■■■ee■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■ ■■r■r■■r■■■■r■■■r■■et■■.■r■■r.e■e..erc■■r■■e■re■■...■e■■r■■■ecce■■ ■■■■■e■se■e■■e■■e■■■■■■e■■■■eee■■■■■ess■■e■■e■e■■es■■■s■eee■■■eee■ ■reeeeseeee■rre■■este.■rtrr■■et■■■■■r.t■■etr■ttt■erreeee■eee■eeee■ 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