Loading...
129 Bunkhouse LnAccount #: 990001256 Billed To: Ken Colpetzer Reference Name: Ken Colpetzer Proposed Facility: Residence ATC Number: 2478 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1 Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street �9 ONS Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5717-47-5188 Subdivision Info: Location/Address: Jones Road -27028 Property Size: 3.957 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAW CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Owz. Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. loa loo f ndri Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: f—✓�� Date: DCHD 05/99 (Revised) ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account M 990001256 Billed To: Ken Colpetzer Reference Name: Ken Colpetzer Proposed Facility: Residence IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH M 5717-47-5188 Subdivision Info: Location/Address: Jones Road -27028 Property Size: 3.957 Acres ATC Nup� b r: 2478 **NOTE** This �mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type • r #People 9 #Bedrooms ,.2 #Baths Z Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ieq C Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ❑Repair ❑ System Specifications: Tank Size/bDp GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Widtlk Rock Depth � Linear Ftp" IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 pin, on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: .� Date: p gn 1' a DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERM 8 Davie County Health Department EnvirlvnntmW Heal& Suction P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***XMPCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed /��!"� c0L40E72�e1L Contact Person ,G`,{�//✓ ��G���ZC�%L Mailing Address [52',05;" -�O��s 7D Home Phone City/States/ZIP rn0 S SV/LLQ C c 7ey2 Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ^ , Nailing Address CP9y --ro-IVCS leieo. City/State/Zip /�/��G�SVISLE /V.�. _a/7,rg 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC i3 Both 4. system to services ❑ House VMobile Home ❑ Business ❑ Industry 0 Other 5. If Residence: # People _ # Bedrooms �21-_ # Bathrooms _ * Dishwasher ❑ Garbage Disposal U"Nashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats 1 Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: ❑ County/City kf Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes b< If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE.' THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 3... 9���- WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # d1/`7 L/7 5-/ �< 5? Tv 4Ci4D6W yA0, Property Address: Road Name j Al -a PS ,bio V1,e City/Zip,A%S���✓�ir1 �l//li✓ If in a Subdivision provide information, as follows: �Ef? ��t'o �O��f RUQ G -n �ABcitT Name: Section: Block: Lot: y5'/w/1C 77;ra ;0"A�vzT`t' /5' • fG�l ��=EryD� 0�-/ ir��."C Dei✓h Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by /��cc/�' Cly c � -7Z--6W to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 15/7/DB SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Account No. 1 - Invoice No. 140cl ( J • . A. M •06,It, •tb t—i'f •• , NYU( 1117 ' ICIII 'ins sun sir Ji7 � � --�- NI Oaary Naw zi b I • awe »w�u � '...• �,,'� � Y • NI azxw owl. t .� • r • 14 • `4 'r ttri.6 ttl'tio »� t� • � • � �' TNTir 3ti3;�'" • • ; t. 9.44 I t •tnt ' • ' • •'',•'• ' i•k•n-�t :00.0i aim .610�` �` APPLICANT INFORMATION DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Account #: 990001256 Tax PIN/EH #: 5717-47-5188 Billed To: Ken Colpetzer Subdivision Info: Reference Name: Ken Colpetzer Location/Address: Jones Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3.957 Acres Date Evaluated: Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community. Auger Boring !/ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence i Structure I Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: / LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 7 REMARKS: EVALUATION BY:� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■[ilk■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENEM imommoniiiiiiiiraiiiiiiiiiiiiiiiiEmmonsiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■�����■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■