Loading...
239-257 Buck Seaford Rd ` , i �. � . �.0� � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � a � Environmental Health Section P.O.Bog 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739 Bilied To: Roy Blalock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3899 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLTED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �a��� Date: ,/ �'�c�c "��1 CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. E o �, . � - ,d Na.� F��..+ - _ Septic System Installed By: �oh n,� l-G�-� i Environmental Health Specialist's Signature: � � Date: ��02 i DCHD OS/99(Revised) � � ti . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3�0 5 Environmental Health Section � /1 2' P.O.Boz 848/210 Hospital Street d Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739 Billed To: Roy Blalock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3899 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � #People_�� #Bedrooms� � #Baths� Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:.� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD)--`��� Site: New� Repair❑ ,� i System Specifications: Tank Size�,/c��/l GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft,��� Other: Required Site Modifications/Conditions: Ih9PROVERIENT/OPERATION PERI�1IT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FiLTER. RISER(S) IF C"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p.m. the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** . � � J- Environmental Health Specialist's Signature: Date:�w�� J� / DCHD OS/99(Revised) r• , � � � f . ,,.,�a� � � LICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC D Davie County Health Department 2004 Environmenta/Hea/th Section OC'� -- $ P.O. Box 848/210 Hospital Street � Mocksville, NC 27028 � a tJ',1'EN��;t1FA� (336)751-8760 ***IM * THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THS REQUIRED RMATION IS PROVIDED. Refer to the INE'ORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Hilled �v y /J�Gt/� O�Cr�vt �( Contact Person 1/C'Gn ��c�/l.�,f Mailing Addresa �/�� Cq rr, � �//,'c� ' /,v Home Phone �3��� �/�� 'S oUS� City/State/ZIP y�,��+c �S v,%/C� �i/L ,� 7a�f' Husiness Phone �,�.�G ) %y Z - dS5'7 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Addresa City/State/Zip 3. Application Foro�Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. syatem to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requeated:�,Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People �_ # Sedrooms �� # Sathrooms oC �Diahwasher ❑Oarbage Diaposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Hasement/No Plumbing 7. If Suainess/Induatry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes o'� # Showers r� # Urinals � # Water Coolezs IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gaiions per day) s. Type of water supply: I�, County/City � Well ❑ Community 9. no you anticipate additiona or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes [j�No If yes,what type? ***IMPORTAN7'k**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTLD by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 3 �c('c..l WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: 3'�3 70 1 7 7�`�l Qa•-c.�t� TaxOfficePIN:� # �tt�. f--�,F af'Pr c'� ( /��Sc�.tl';�o C.h�rcb I�c� , 1 a �y. �-� 78Property Address: Road Name 6 v��' S�ct�dTc� � �.�c.[C 5�c��,r�� (�o q cy d �� L e-4't. c,cy�z�p f�� U.b�,� r ��l�:lc . Pr��'�}y If in a Subdivision provide information,as follo�vs: C�� � :�, 1�f . Se�P�f /10/�'�� Name: .S�`4� CI✓� D��OC!"�` v - �' Section: Block: Lot: Date home corners flagged: /O/�/US� Tliis is to certify that the information provided is correct to the best of my kno�vledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change, or if the information � submitted in this application is falsified or changed I,also,rrnderstand tlrat I am respo�tsible for al!cl�arges i�rcrrrred from tliis npplication. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE��a���i�/ SIGNATURE �'/7 G ��. ,,,,�a /Xc.�ca�C THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): i��� . Client Notification Date: s (/� EHS: � �� /� ��� , / Sign given � � �' V Account No. �� �/ Revised DCHD(OS/03 /� �G.--� � Invoice No. / � .' - ' • DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003381 Tax PIN/EH#: 5737-02-7739 Billed To: Roy Blalock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Buck Seaford Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: ' � r �_ Water Supply: On-Site Well Community Public �� Evaluation By: Auger Boring c� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L.., Slo e% HORIZON I DEPTH ' fl � �� Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH ' Texture rou Consistence Structure (/ Mineralo ' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence S[ructure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE � CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � �' SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: ' � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classi�cation-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�����■�■����������■■�����■���■��■�■■■���■■�■���■��■��■���������■■ ■���■����/����������■���■���■��■��■��■������������■��■��������■��■ ■�����■��������■��������■�■�■■�■����■�\��������■���■������������■ ■���������������■���������\����■ ■������■������■������■�■�■����■■ ■�■�����■■��■■�■�■■���■����������■■■■������■����■�■���■�■��������■ ■�������■■����■��■�■■����■��■������������■■�■���■��■����■���\��■�■ ■���������������������������������■������������������������������■ ■■■����■■����■����■■���������■�■�����■�■■�■���■■■■■�■�■\����■����■ ■������■��������������■�■■��■����■■■����■■�■���■■�■�■■���■■������■ ■�■■���■■����������■��■�■����■�����■���■��■�������■�■■����������■■ ■������■��������������■■■���■����������■��■�■��■����������������■ ■�������������■��■�������■��■��■ ■����■����■���■��■��■��������■�■ ■������������■■��■��■�■����������■��■�����■����■���■�������������■ ■���/�����������������������������������■������������������������■ ■�■��������■����■�■���������■�■��■r�■■��■���������■■■�����/����■�■ ■�����■���������■��■��■��■■��■�������■��■����■�������■■���������■■ ■������■����■��■�■��■�■��������■�■����■■���■����■�■�������■���■�■■ ■��■��������■�■■�■����������■�■�����■■���■■�■■a�■��■��■��■��■���■■ ■�����■■■��■���■��■�■�■■����■����■����■��■�����■��■■��������■��■■ ■����������■�■������■�����■���■■ ■■■■��■■�■��������■■���■�■��■�■■ ■�����������������������������������������������������■������■���■ ■■■�������■�■���■�������■�����������■���■�����■���■���■����������■ ■■■����■■������■�■�■■�■��■��■�����������■■������■�����■����������■ ■■���������■�■�■������■�■■��■�■��■�����■�����■��■��■e�■�■�■���■��■ ■��■��■����■■��■��■���■■�������■�■■����■��■���■�■��■■���■■�■�����■ ■��■�■��������■■������■■�����■�����■�■�����■��■�����■����■���■■�■■ ■�■���■������■■����������������■ ■■�■��■��■��■�����■��������■���■ ���������������������������������i�������������������������������■ ■■���■■■■����■■■�■������■����■���■■■■����■�■������■■��■�����■����■ ■�■����������■■■����■�■■����■���■�■■■■������■�■��������■����������■ ■����■�■�����■����■�■��■�■■�����■�����■�■■�■����■■���■�■�■��������■ ■�■��■���■■�■�■�■��■��■■■������������■����■�■�■���������■■����■��■ ■����■�■����■■���■������■����■��.�����������■�■■��■�■■��■■�������■ ■����������■■��■�■��■�■�■■��■����■■�■����■■■�����������������■��■■ ■������■■��������������■�������■ ■������������������������������■ ■�■��■��■■���■■■����■��■�■��■��■�i■����■�■�■�■��■�■■■��■■����■���■ ■�■������■��■�������■��■��■����■��■■■■�■��■■�■■�■��■■�■■�������■�■ ■■����������■���■�■■■�■■��■����■��■��■�■�����■��■��■■���■��������■ ■■����■������■■���������■����■����■■�■��■�������■���■■■�■��������■ ■�■■���■■���■�■�■��■���������.::::::::::::��■�■������■■����■����■■ ■������■■���■������■■����r��■��■����■��������■�■■����■■������■��■■ ■�����������������������������■����■�������►�����������������������■ '�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii,l�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii� ■■�■��■��■����■���■■■■���i����■�■��■■�■��■��i■��■�����■■�����■�����■ ■����■������■���■��■�■■��i����■��■������������■��■��■����■���������■ ■�■�����■��■�������■��■��i■�■■����■��■����■n�������■���■����������a ■����■��■��■���■�■����■���■��■��■�������■�■���t���■��■■���■�■�������■ ■�����������������������r������������������ri��������■�������������■ ■��������■��������■�■��■���■��■�■��■�������i�■■��■����■■■������■���■ ■��■����■�■�■■■�■■��■�■■����■■■����■�■��■■►����■������■��■������■�■ ■�■�������������■���■�■����•===�--==__�_=='='�������■��■�■���t��■�■■ ■����������■���\�■�■O�■fi���■��i%■■�■■���■■■���■■�����������■�■�■�■ ■■■��■��\��■�■���■�■■�■��■��■�ii��■����■■����■�����■���■■�������■�■ ■■■����■■����■N��■�■�■■��■�■�f�■�������■����■���■���■�■����■����■■ ■������������������������������������������������������■���������■ ■�■�\������■��■�■��■�■��■�■■��������►'1����■�����■��■����■�������■�■ ■�����■�■�■�■����■�■�■��■■�■�■■����i���■■■��������■■��■■l������■�■ ■����■�����������■�■��■�■����■�■ ■�I,��������■��■�■■�■���■■������■ ■■���������■�■�����������■��■�■����U��■■■■��■■���■■����■�������■■ ■■�������■���■�■����■��■�■��■�■��■��\��■����■■■����■����■■■■■■��■■ ■■�■■��■■�■�����■�■�■�■■�■■■■��■����■■�■����■■������■�■����■����■■ ■��������������������������■����������/��������������■�����������■ ■■������■���■■■�■■�■��■■■��■■■��■��■�■�■■��/��■■�\�■■���������■��■ ■�■■��■��■��■���■■����■����■■■��■■��■■����■�����■������■�����■■��■ ■■�������■�■■■���■��■����■■■���■����■■���■���■�■��■�����■����■���■ ■■�■�������■��������■��■�■��■�■■ ■�■/��■■■�����■����■■��■■���■■�■ ■��■�����■����■�■���■��■��■���■■ ■��■�■��■�■�■■���■�■��■�■����■■■ ■����■■■����■������■�■�■��■����■���■�■���■��■����������■�����■���■ ■���������/��■���������������������������������������������������■ ■�����������■����■��■����■■��■■■����■�\��■■�■�����■���■■�����■�■�■ ■��■��■����■�■����■�■����■����■��■��■����■■�������■���■���■■���■■■ ■�■■��■�■��■■�■���■�■��■■■��■�■��■�����■■■�����■■�■��■��������■■�■ ■���1�■�������■��■■���■■■���■�■����■■����■��■■��■���■■�����������■ ■����■■■��\�■■��������■■���■■����■�■��■�������■■���■■���������■�■ ■�����■■����■■■����■���■�■■����■ ■����■■■������■�����■�������■■�■ �/������/��������������������������������������������������������■ ■����■■��■�■■�■�������■■■��■�■�■����■■���■■�■�■����������■■■����■■ ■■�■����■���■�■�������■��■�■��■■�■��■�����■���������■���■■���■■��■ ■����■���■������■■��■�■■■�����■���■■����■�■�����■�■■�������■���■�■ ■■��/�■■�■�■■�����■■���■■■■������■■■���■��■�■■■���■■�����������■�■ ■�■��■■�������■■������■■���■■■■■�■��■■���■■�■■■■��■������\����■��■ ■����■���■�������■��■���■�■�■■�■ ■�■■������■�■■���■���������■���■ ■���������������������������������������������������������■ ■���■ ............................................................�.....