198 Broadway Rd . . , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Q��3 c� - v Z
� Environmental Health Section
' � � v ' P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
� (33G)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account �: 990002102 Tax PIN/EH�: 5745-42-6997
Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Broadway Ro�d-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 10 acres
ATC Number: 3045
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
/
Residential Specification: Building Type � #People � #Bedrooms � #Baths ���
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing� BasementJNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size (�AG Type Water Supply G�Zi'l// Design Wastewater Flow(GPD) ��v L� Site: NewJ� Repair❑
i
System Specifications: Tank Size�(��� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width���� Rock Depth /o?��Linear Ft.��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
II�IPROVE(�9ENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EF NT FILTER. RISER(S)IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Da e ty Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00�.to 1:30 p.m. on the d f' stallation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
� b L'`,����'B�,,rt
m .� �h bA
I.�yr,� � , �;,�
� ,�� .
�,e �r � h,�g
� 1�
`s �
�
�
r
�
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: �'"1,f-(� Z
DCHD OS/99(Revised)
'"�(}C ,
� ! ! �1r11 e�I
. ��r� �
�
, � ;
���v�
s ��
�
�5�_____-----
` � ' �� �_,
�C� � �. � 7s
�1 V
� 4�,� U,i JS�
�) �
� V� � � .
CD���� �v
, / , 4�
�' D I
�� �
, • 1 . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT G���
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
• Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990002102 Tax PIN/EH#: 5745-42-6997
Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Broadwdy Road-27028
Pro osed Facilit : esiden
ATC Number: 3045
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article l 1 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � �( �/l Date: ����5�`��z--
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
�l
CC�� g r `/� V J� �i�
�c�� �il lt
��
�
��
�
�
Septic System Installed By: �!�/ �/ `
Environmental Health Specialist's Signature: �CG� Date: �`"��
DCHD OS/99(Revised) �
. � ��� � � � _ �r� ��r:�s�;_;9�
,,. • APPUCAT10N FOR SITE EVALUATIUN/IMPROVEh1EN�s PEiir�36�'&A� U �� �+
Davie County Heaith Department � � 9 ��p.Z �
' ' • ' Environmenta/Hea/th Section �
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, Nc 27028 ENVIROf�h1EPJTAL HEf►LTH
• (336)751-8760 DAVIE COUPJ?Y
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOF2MATION BULI,ETIN for instructions. �
1. Name to be Billed (/►�l/ Contact Person �Ol'1 m�� ,
Mailing Address ��(j� �f(�'e ��C%1`1�t K�{� Home Phone Z��'�'� �� /�
City/State/ZIP 1\ ,L�.���,1���? � �+�-� Z��� Business Phone ---�''�
2. Name on Permi.t/ATC if Different than Above
Mailinq Address City/State/Zip
3. Application Eor: C�Site Evaluation IYlmprovement Permit/ATC G��oth
4. System to service: E�' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other '
5. I£ Residence: # People _� # Bedrooms �j # Bathrooms �
['iLDish�rasher ❑ Garbaqe Disposal -�?Washing Machine .�h'Basement/Plumbing U Basement/No Plumbing
�,�
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
�i Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Esti.mated Water Usage (gallons per day)
7. �pe of water supply: ❑ County/City �"Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of t6e facility this system is intended to serve? �Yes �No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
S
Property Dimensions: I O QCty_ WRITE DIR�CT[ONS(from Mocksviflc)to PROPLRTY:
Tax Office PIN: # 5 7Y,j -�/Zr ��1 � �� � S -�'o ����� � P:r.e �`���3C("''
l�
Property Address: Road Name �r'�t�A/• �l Z r--�`.�.� �� � o,� ���ca`Y w Q��l
� � � � �
c�ty�z�p /ylo����I 1� , YV � � f� ,.,�.�l-e. a,-. � � , .Q�
If in a Subdivision provide information,as follows: ���-.-/� -� � ��S' � /I�� ��,..._,���
Name: cx-� �' i�<��
i
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � Z ��{tan�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I undcrstand thut any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also,understmrd tl:at I ant respo�:sible for aU cliarges inctrrred fronr
this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine tLe site suitability. t
DATE �( ��/�3 Z SIGNATURE c
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of t��e following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, und septic locations).
Site Revisit Cliarge
�
:� Datc(s):
Lp , ' � Client Notification Date:
� ti
� �� ��,
�r� .��rc ��� � EHS•
� ��� ,. �q �a�� � ', � .�'
� � ��
�''ct-1��r' �♦ Account No. 2�' /
�%`_.� �:!e;:._�:.�.:. �� 0 8 `'�
Revis d DCHD(07/99 1'"" � Invoice No.
•� � w
zsa r
, + - � „ �
� l�afol
m
(5974A)
9791
�
�p�� 6,` .. .
(1.27A)
8438 �'mn �
& �� _n,
2 ���r
� �
I� k
`E 1.39A °�' ��V
� 1354 MCDANIEL�HARLES MONROE& L RI
a �;/�`r^� (39.SOA)
, � 3270
� ��
'i � (3.88A) w ��7 �'"t��� 1 ��
2088
N
� (14.02A)
p 6997
� '� . 585.Zp . . . . .
�L
9�
O
O
N
� �� � � � � �. � � �
�
�
0
�
579
(1.92A) �
3535
/ (593)
�3442� �
N
� (6ot)
150 �
� (2.16A) ^
3246
$
p 1.00A � � �
7137 �o � (572)
(201)
Q
l
0y
6 �
O V _
�
� m (4.75A)
;� 3919 �
l.�gbl
roti
1�p4
SR �5oi1 '9j
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' ' ~ � Environmental Health Section
� Soil/Site Evaluation
� APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002102 Tax PIN/EH#: 5745-42-6997
- Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Broadway Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 10 acres Date Evaluated: /-/� �/
Water Supply: On-Site Well ✓ Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �-
Slo e% � �-
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '' 3G%
Texture rou
Consistence � ✓
Structure S
Mineralo -
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: , EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�����������■����■��■�������������■■■����■���■���■■�■����������r�■
■/����������������■�■����■���■���■�■������\���������■■�■������w�■
■���������������■�������■�����■��������■�\■������������■��■ ■���■
■������■�����������■�����������■ ■■■������������■������������w■�■
■�������������s�����������e����������������������v���������������■
■�����■�����■■������■■■���■■�����������■����■��■�����������������■
■��������������������■��■�■���■��■�����■���■��oees��■a�■���������■
■����■■■�as■s�s■�e�■■�■��■■��■���■■���■�■■�■���■■■■����■■��������■
■������■����■■■oo■�■■����■����■��■�■����■■���■�■■����������■����■■
■■������■�■��■������■�����■e�■��■������■����■���se����■����■�■■�■■
■���������������������������������������������������������������■
■����■■■���■�������■����■■�����■ ■����■���■���■■�■��■■■���������■
■����������■�■�■���■����■�����■�����■���■��■������■����■���������■
■�■�������■�����■■�■��■�■����■�■���■■��■�■���■��■��■���■�������■�■
■���������■�■���■■�������■�����■�■��■����■��������������■�����■�■■
■������������������■�■�������������������������������w��������■��■
■������������■�����■������■����■�■�����■���������■■��■�����������■
■�■�����■�■�■����■���■��■■�������■■�����■■����e���■�������■��■�■�■
■���■����t��■■�■������■■��■■�������■���■��■����■■�■�������■�����■
■■���■�����■��������■���■����■�■ ■���■���■�■�������■�■■�������■�■
■�����■����■■■��■�������■��■■����■��■�■■��■��■�■�����■■����������■
■����������������������������������������������������������������■
■������■■��■����■■��■�■�■■����■��■■���■���■�■�����■�����■��■�����■
■�������■��■���■�■��■��■�■�����■■■�■■�■��■■�����■��■a������■�����■
■■���■■����■�■■■����■■��■��■����■■■�■���������������■������������■
■��������������������■������■��■�■�����■■�■������■��■������■�����■
■�����������������������■���■��■�■�����■��������■■��■�����������■
■t■�����������■��■��■��■���■��■■ ■�����■■�����■�■������������■■�■
■���_��■��■���������■��■��■■�■�����■■�■■����■��■��■�����■�■������■
■■�■ ■�■■����■�����■�■�����■���■����■�■��■���■��■���■�����■■■���■■
■�������������■��■�■�■■��■��■�■��■■�■��■�■■����■�■��■��■�����■��■■
■�■�������■�■����■��■���������■����■���■■��■���■������■■������■��■
■�������■�����������������������������w��i�������/���������������■
■��■���■������■�■■�■�■■���■■��■��■■��/v��������■����■■���■����■�■■
■������■����■�■��■�■�■■��■�������■��������■���������■■��■■���■��■
■■�����■■�■������■�\■�■��■■��■■■ ■�������■■������■��■■■�����A■��■
■��■���■���■�■�■�■��■�����■��■�■��■■��■�■���■�■■��■����■�������■�■
■����■�����■�■��■��■■���■������■���■�����■���■�■■■■�■■■■■��������■
■����■�������������■����■�����ii����■������Il�■��■�■�■������������■
■���■�������■���■��■�■■�������■��■�����■��■11�����■�\■■■������■■��■
■■����■���■����■�■��■■■���i■����■������■���■����������n��������■���■
■����������■���■����■�����i���■�■���■■���������■����■������■����■�■�■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiiiii�iiii�ii�iiiiiiii�
■�■�������■�■�■��■�■�■■���i■���■��■■�■�■■■�■�i�■�■■■��■��������■���■
■�����������■������■■���������■����■���■�����i������������������■��■
■���������■■���■����■����i�■■���■���■�������■i���■��■�����■�■����■�a
■������������■■����������i��■����■��._======��■��■���■��������■���■
■�������■�■���■�■��■�■��■-:i��■��■�����■■�■��■���■�������������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■�■■���■��■■■■�■���■■■���■■������■���■������■�■�t��■�����■■��t■■■
■■■�����������������■��I■��■��■�■ �/.������■��■�■■����■��■�■■�■■■■■
■■�����������������■0���■���■■����/1�■��������■������■�■������■�■■■
■■��■■■���■���■����■■���■■���■���■�/�■�■���■�����■���■������������■
■���������■■��/�����������■��������������/�■■��■�����������������■
■�■��■�����■������■�■■����■��■�����■���■����■��■■■■�������■������■
■�■��■■■��■�����■��■■���■����■��������■���������■■�■■■■������■■■�■
■■�■■�■���■�■�■�■��■�■��■���■����■��■�■■��■�����■■���■■�l������■�■
■�������■�■�■���■■�■��■��■����■■�■■���■■����■������■■■�■������■■■
■��■������■■�����■���■■��■��■�■■ ■■����■��■������■��■��������■��■
■����������������������������������������������������������������■
■����■■�����������������■■��■■������������■■����■���■������■����■■
■��■����■��■■�■�■����■■���■����■����■��■■�■��■�■���■��■�������■��■
■��■������■��������■■�■�■■��■■���■����■����■■■��■■��■��■�����■���■
■�■���■����■■\�■■■���■■��■■���■■���■���■��■��■�■��■■■���■��■�����■
■�■��■���■����■�����■���■■■\��■��������■���■��■���■��■����■■�����■
■■���������������■�■■■���������■ ■■���■■�■�■��■���■�����■■■����■■
■���������■�■�■�■��■�■��■�■��■�■���■������■�■�■■��■■■�������■���■
■��■����������������■���■■���■■����■���������■�■����■������■�■�■�■
■■��������������■���■����■��■�����■��■■■■���■�����■■■���■■■���■■�■
■�������■���■�■�■��■�■���■■����■���■���■■������■��■■��■�■����■��■■
■���/������������������������������������������������������������■
■���/��■�■�■■�■■�■�■��■�■��������■��■■�����■�■�■■�■■��■���■����■■■
■■�����■■\�����■����■�■��■��■�■�����■�■■�����■��■�■■�■����\��■��■■
■■■�������■■��■�■■����■�������■��■�������■■■■�������■����■������■
■�����������■���■������■�■����■■ ■�■■�■���■��\�■■���■��■■�������■
■t��/�����■������������������■�����■���������������■����■��������■
■������������������������■����■�����■���������������/��������■���■
■■��������■■�����■�■�■■■����■�����■���■■��■■■■�������■■���■������■
■■■�����■��■■���■■�■��■■■����■■���■■�■�■■��■■■�■�■�■�■■��■�����■�■
■���0■�■��������■�������■■���■�■����■■��■�������■�■���■�■■ ■��■�■■
■■���■■■��������������������■■��■■���■�������������■■������■�����■
■������������■�■���������■■����■ ■����■�������������������������■
■��������■�������■���■�■■■����■�������■■��■■■�■���■��■����������■
■���������■■����■■�■��■■����■■■����■����■�������■�■�������■■��■��■