Loading...
198 Broadway Rd . . , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Q��3 c� - v Z � Environmental Health Section ' � � v ' P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 � (33G)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account �: 990002102 Tax PIN/EH�: 5745-42-6997 Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Broadway Ro�d-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 10 acres ATC Number: 3045 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. / Residential Specification: Building Type � #People � #Bedrooms � #Baths ��� Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing� BasementJNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size (�AG Type Water Supply G�Zi'l// Design Wastewater Flow(GPD) ��v L� Site: NewJ� Repair❑ i System Specifications: Tank Size�(��� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width���� Rock Depth /o?��Linear Ft.�� Other: Required Site Modifications/Conditions: II�IPROVE(�9ENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EF NT FILTER. RISER(S)IF G"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Da e ty Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00�.to 1:30 p.m. on the d f' stallation. Telephone#is(33G)751-87G0.**** � b L'`,����'B�,,rt m .� �h bA I.�yr,� � , �;,� � ,�� . �,e �r � h,�g � 1� `s � � � r � Environmental Health Specialist's Signature: � Date: �'"1,f-(� Z DCHD OS/99(Revised) '"�(}C , � ! ! �1r11 e�I . ��r� � � , � ; ���v� s �� � �5�_____----- ` � ' �� �_, �C� � �. � 7s �1 V � 4�,� U,i JS� �) � � V� � � . CD���� �v , / , 4� �' D I �� � , • 1 . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT G��� Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street • Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990002102 Tax PIN/EH#: 5745-42-6997 Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Broadwdy Road-27028 Pro osed Facilit : esiden ATC Number: 3045 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article l 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � �( �/l Date: ����5�`��z-- CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � �l CC�� g r `/� V J� �i� �c�� �il lt �� � �� � � Septic System Installed By: �!�/ �/ ` Environmental Health Specialist's Signature: �CG� Date: �`"�� DCHD OS/99(Revised) � . � ��� � � � _ �r� ��r:�s�;_;9� ,,. • APPUCAT10N FOR SITE EVALUATIUN/IMPROVEh1EN�s PEiir�36�'&A� U �� �+ Davie County Heaith Department � � 9 ��p.Z � ' ' • ' Environmenta/Hea/th Section � P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, Nc 27028 ENVIROf�h1EPJTAL HEf►LTH • (336)751-8760 DAVIE COUPJ?Y ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOF2MATION BULI,ETIN for instructions. � 1. Name to be Billed (/►�l/ Contact Person �Ol'1 m�� , Mailing Address ��(j� �f(�'e ��C%1`1�t K�{� Home Phone Z��'�'� �� /� City/State/ZIP 1\ ,L�.���,1���? � �+�-� Z��� Business Phone ---�''� 2. Name on Permi.t/ATC if Different than Above Mailinq Address City/State/Zip 3. Application Eor: C�Site Evaluation IYlmprovement Permit/ATC G��oth 4. System to service: E�' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ' 5. I£ Residence: # People _� # Bedrooms �j # Bathrooms � ['iLDish�rasher ❑ Garbaqe Disposal -�?Washing Machine .�h'Basement/Plumbing U Basement/No Plumbing �,� 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks �i Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Esti.mated Water Usage (gallons per day) 7. �pe of water supply: ❑ County/City �"Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of t6e facility this system is intended to serve? �Yes �No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION. S Property Dimensions: I O QCty_ WRITE DIR�CT[ONS(from Mocksviflc)to PROPLRTY: Tax Office PIN: # 5 7Y,j -�/Zr ��1 � �� � S -�'o ����� � P:r.e �`���3C("'' l� Property Address: Road Name �r'�t�A/• �l Z r--�`.�.� �� � o,� ���ca`Y w Q��l � � � � � c�ty�z�p /ylo����I 1� , YV � � f� ,.,�.�l-e. a,-. � � , .Q� If in a Subdivision provide information,as follows: ���-.-/� -� � ��S' � /I�� ��,..._,��� Name: cx-� �' i�<�� i Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � Z ��{tan� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I undcrstand thut any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also,understmrd tl:at I ant respo�:sible for aU cliarges inctrrred fronr this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine tLe site suitability. t DATE �( ��/�3 Z SIGNATURE c THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of t��e following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, und septic locations). Site Revisit Cliarge � :� Datc(s): Lp , ' � Client Notification Date: � ti � �� ��, �r� .��rc ��� � EHS• � ��� ,. �q �a�� � ', � .�' � � �� �''ct-1��r' �♦ Account No. 2�' / �%`_.� �:!e;:._�:.�.:. �� 0 8 `'� Revis d DCHD(07/99 1'"" � Invoice No. •� � w zsa r , + - � „ � � l�afol m (5974A) 9791 � �p�� 6,` .. . (1.27A) 8438 �'mn � & �� _n, 2 ���r � � I� k `E 1.39A °�' ��V � 1354 MCDANIEL�HARLES MONROE& L RI a �;/�`r^� (39.SOA) , � 3270 � �� 'i � (3.88A) w ��7 �'"t��� 1 �� 2088 N � (14.02A) p 6997 � '� . 585.Zp . . . . . �L 9� O O N � �� � � � � �. � � � � � 0 � 579 (1.92A) � 3535 / (593) �3442� � N � (6ot) 150 � � (2.16A) ^ 3246 $ p 1.00A � � � 7137 �o � (572) (201) Q l 0y 6 � O V _ � � m (4.75A) ;� 3919 � l.�gbl roti 1�p4 SR �5oi1 '9j • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' ' ~ � Environmental Health Section � Soil/Site Evaluation � APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002102 Tax PIN/EH#: 5745-42-6997 - Billed To: Ron McDaniel Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Broadway Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 10 acres Date Evaluated: /-/� �/ Water Supply: On-Site Well ✓ Community Public Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition �- Slo e% � �- HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH '' 3G% Texture rou Consistence � ✓ Structure S Mineralo - HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: , EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�����������■����■��■�������������■■■����■���■���■■�■����������r�■ ■/����������������■�■����■���■���■�■������\���������■■�■������w�■ ■���������������■�������■�����■��������■�\■������������■��■ ■���■ ■������■�����������■�����������■ ■■■������������■������������w■�■ ■�������������s�����������e����������������������v���������������■ ■�����■�����■■������■■■���■■�����������■����■��■�����������������■ ■��������������������■��■�■���■��■�����■���■��oees��■a�■���������■ ■����■■■�as■s�s■�e�■■�■��■■��■���■■���■�■■�■���■■■■����■■��������■ ■������■����■■■oo■�■■����■����■��■�■����■■���■�■■����������■����■■ ■■������■�■��■������■�����■e�■��■������■����■���se����■����■�■■�■■ ■���������������������������������������������������������������■ ■����■■■���■�������■����■■�����■ ■����■���■���■■�■��■■■���������■ ■����������■�■�■���■����■�����■�����■���■��■������■����■���������■ ■�■�������■�����■■�■��■�■����■�■���■■��■�■���■��■��■���■�������■�■ ■���������■�■���■■�������■�����■�■��■����■��������������■�����■�■■ ■������������������■�■�������������������������������w��������■��■ ■������������■�����■������■����■�■�����■���������■■��■�����������■ ■�■�����■�■�■����■���■��■■�������■■�����■■����e���■�������■��■�■�■ ■���■����t��■■�■������■■��■■�������■���■��■����■■�■�������■�����■ ■■���■�����■��������■���■����■�■ ■���■���■�■�������■�■■�������■�■ ■�����■����■■■��■�������■��■■����■��■�■■��■��■�■�����■■����������■ ■����������������������������������������������������������������■ ■������■■��■����■■��■�■�■■����■��■■���■���■�■�����■�����■��■�����■ ■�������■��■���■�■��■��■�■�����■■■�■■�■��■■�����■��■a������■�����■ ■■���■■����■�■■■����■■��■��■����■■■�■���������������■������������■ ■��������������������■������■��■�■�����■■�■������■��■������■�����■ ■�����������������������■���■��■�■�����■��������■■��■�����������■ ■t■�����������■��■��■��■���■��■■ ■�����■■�����■�■������������■■�■ ■���_��■��■���������■��■��■■�■�����■■�■■����■��■��■�����■�■������■ ■■�■ ■�■■����■�����■�■�����■���■����■�■��■���■��■���■�����■■■���■■ ■�������������■��■�■�■■��■��■�■��■■�■��■�■■����■�■��■��■�����■��■■ ■�■�������■�■����■��■���������■����■���■■��■���■������■■������■��■ ■�������■�����������������������������w��i�������/���������������■ ■��■���■������■�■■�■�■■���■■��■��■■��/v��������■����■■���■����■�■■ ■������■����■�■��■�■�■■��■�������■��������■���������■■��■■���■��■ ■■�����■■�■������■�\■�■��■■��■■■ ■�������■■������■��■■■�����A■��■ ■��■���■���■�■�■�■��■�����■��■�■��■■��■�■���■�■■��■����■�������■�■ ■����■�����■�■��■��■■���■������■���■�����■���■�■■■■�■■■■■��������■ ■����■�������������■����■�����ii����■������Il�■��■�■�■������������■ ■���■�������■���■��■�■■�������■��■�����■��■11�����■�\■■■������■■��■ ■■����■���■����■�■��■■■���i■����■������■���■����������n��������■���■ ■����������■���■����■�����i���■�■���■■���������■����■������■����■�■�■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiiiii�iiii�ii�iiiiiiii� ■�■�������■�■�■��■�■�■■���i■���■��■■�■�■■■�■�i�■�■■■��■��������■���■ ■�����������■������■■���������■����■���■�����i������������������■��■ ■���������■■���■����■����i�■■���■���■�������■i���■��■�����■�■����■�a ■������������■■����������i��■����■��._======��■��■���■��������■���■ ■�������■�■���■�■��■�■��■-:i��■��■�����■■�■��■���■�������������■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�■■���■��■■■■�■���■■■���■■������■���■������■�■�t��■�����■■��t■■■ ■■■�����������������■��I■��■��■�■ �/.������■��■�■■����■��■�■■�■■■■■ ■■�����������������■0���■���■■����/1�■��������■������■�■������■�■■■ ■■��■■■���■���■����■■���■■���■���■�/�■�■���■�����■���■������������■ ■���������■■��/�����������■��������������/�■■��■�����������������■ ■�■��■�����■������■�■■����■��■�����■���■����■��■■■■�������■������■ ■�■��■■■��■�����■��■■���■����■��������■���������■■�■■■■������■■■�■ ■■�■■�■���■�■�■�■��■�■��■���■����■��■�■■��■�����■■���■■�l������■�■ ■�������■�■�■���■■�■��■��■����■■�■■���■■����■������■■■�■������■■■ ■��■������■■�����■���■■��■��■�■■ ■■����■��■������■��■��������■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■����■■�����������������■■��■■������������■■����■���■������■����■■ ■��■����■��■■�■�■����■■���■����■����■��■■�■��■�■���■��■�������■��■ ■��■������■��������■■�■�■■��■■���■����■����■■■��■■��■��■�����■���■ ■�■���■����■■\�■■■���■■��■■���■■���■���■��■��■�■��■■■���■��■�����■ ■�■��■���■����■�����■���■■■\��■��������■���■��■���■��■����■■�����■ ■■���������������■�■■■���������■ ■■���■■�■�■��■���■�����■■■����■■ ■���������■�■�■�■��■�■��■�■��■�■���■������■�■�■■��■■■�������■���■ ■��■����������������■���■■���■■����■���������■�■����■������■�■�■�■ ■■��������������■���■����■��■�����■��■■■■���■�����■■■���■■■���■■�■ ■�������■���■�■�■��■�■���■■����■���■���■■������■��■■��■�■����■��■■ ■���/������������������������������������������������������������■ ■���/��■�■�■■�■■�■�■��■�■��������■��■■�����■�■�■■�■■��■���■����■■■ ■■�����■■\�����■����■�■��■��■�■�����■�■■�����■��■�■■�■����\��■��■■ ■■■�������■■��■�■■����■�������■��■�������■■■■�������■����■������■ ■�����������■���■������■�■����■■ ■�■■�■���■��\�■■���■��■■�������■ ■t��/�����■������������������■�����■���������������■����■��������■ ■������������������������■����■�����■���������������/��������■���■ ■■��������■■�����■�■�■■■����■�����■���■■��■■■■�������■■���■������■ ■■■�����■��■■���■■�■��■■■����■■���■■�■�■■��■■■�■�■�■�■■��■�����■�■ ■���0■�■��������■�������■■���■�■����■■��■�������■�■���■�■■ ■��■�■■ ■■���■■■��������������������■■��■■���■�������������■■������■�����■ ■������������■�■���������■■����■ ■����■�������������������������■ ■��������■�������■���■�■■■����■�������■■��■■■�■���■��■����������■ ■���������■■����■■�■��■■����■■■����■����■�������■�■�������■■��■��■