Loading...
215 Boone Ln (2) • ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' .. • � Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��`�� / 6 �___... Mocksville,NC 27028 ��/ C���`' (33G)7S1-87(0 ' IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002356 Tax PIN/EH#: 5756-17-5164 Billed To: Kim Speer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Boone Lane-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3202 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT I5 SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type____/,�� #People � #Bedrooms�� #Baths�_ Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New� Repair❑ ii .i � / System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft,v Q(� Other: Required Site Modifications/Conditions: IM11PROVEI�1ENT/OPERATION PER1�91T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. R[SER(S) TF G "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie CountyHealth Deparhnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C)751-5760.**** "_"�-... �� � r Environmental Health Specialist's Signature: � Date:�—/�"�2 � DCHD OS/99(Revised) ' ���- ` + DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990002356 Tax PIN/EH #: 5756-17-5164 Billed To: Kim Speer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Boone Lane-27028 Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma ATC Number: 3202 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT C NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � � Date: � �/!y� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** 'I'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � 1 ��`�� � � . s���' �.c� 2 �p� , ,� � � � J^� �'� e�. ��J S tic S stem Installed B : �/ r ��'�{� eP Y Y .�L.��-t��,''� Environmental Health Specialist's Signature: Date: ����G� v DC�ID OS/99(Revised) ' N ��� � IAPPLICl�TION FQ�t S17E EVALUATION/Ib1PROVEh9FM PERAtIT& �� Davie County Health Department p � � Environmenta/Hea/fh Section � Q lin � P.O. Box 848/210 Hospital Street �� Mocksville, NC 27028 � JU� ` 8 (336)751-8760 � �? fIV)�m ` ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNL�SS AZ�,,.�',�iFyq��t3l`H4 INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUI,LETIN for instr����'i � s Ty 1. Name to be Billed � Contact Person �I� 'S{�Q��/ Mailing Address ,Q. d �S Aome PhonQ ���� �SZ I City/State/ZIP C(�,(�'� Q� N.� Z2v�� IIusiness Phone a�l Q ' �Z�'�'� 2. Namo on Permit/]1TC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: C�rf Site �valuation Improvement Permi.t/ATC (l Both 9. System to Service: ❑ Fiouse Lq�Mobile Home Ll Business ❑ Industry [7 Other s. If Residence: # People � q Bedrooms �T q Bathrooms a � K Dishwasher I_I Garbage Disposal N�Washing Machine I.] Bas�ent/Plumbing II Basement/tio Plumbinq G. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks A Commodes # Showors N Urinals # Water Coolers IF r00DS�RVIC�: �k Seats Estimated Water Usage �gaiions por day) 7. 1�po of water supply: Ii�County/City f_7 Well CJ Community . a. Do you anticipatc�dditions or cxpnnsions of tl�c facility this system is intcndcc] to scrvc? fJ Ycs ��fo lfycs,�vtiat typc? ***/A�PDX7i1N7'***CLIGN7'S MUS7'COhlPLETli TIiC XEQU/KED PRQPCRTY INF02MATION RGQUI:S'('I�,1) 131i,L01�V. Gitlicr�PLAT or SITF.PLAN A1UST BESUBb1l77'F.D by thc client with TIIIS AI'PLICATION. 1� . 1'roperty Dimcnsions: �+----- �VRITC DIRGCCIONS(from Mocicsville)to PROPI'sli'1'Y: � ..:►X orr« Pirv: t� C. (�b Ood04y 0 Z �gc� �cx��'�'1 l20� �rn L�- oc� Property Address: Road Namc ��� �� '�Q�� Q�, �d 0.po(�� �M.1,2 c;tyiz�P����,I.l� Z?vz� c�..r1��kv�rv-t rL�- C�� w;11 bc�ar�� If in a Subdivision providc information,as follows: ��. �C� C�1�o� �.�� �� 1�'.� �� IYamc: �0. S k�'l � E. �` �Sk� YGU� ("Lc�.b�1-�(1Q- 1-�. �pc'x��n2 o�r�. �cction: (3locic Lot: Datc Properly Flagged: '�— �—v � 'I'liis is ic�ccrlify tl�at thc ini'ormation providcd is corrcct to tlic bcst of my Icnow►cdfic. 1 undcrstand that any permit(s) issucd hcrcaflcr are subject to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or intcndcd usc cl�angc, or if thc information submitted in ttiis application is f:ilsificd or cl�angecl. 1, also,rntderstuitd 1/rat I nni respnnsiGle fi�r��!!clrnrges incrrrred jr�,ni , tl�i,s ap/�licntiai. !, I�creby,givc conscnt to the Authoriud Rcprescntativc of thc Davic County Hcaltl� Department to cntcr upon a6ovc dcscribcd property locatcd in Davic County an�owned by tu conduct all tcstinfi proccdures as necessary to detcrminc the sitc suitability. 1)A'1'1�. �-� 'O Z. S[GNATURG�� � QQ TII1S ARP;A MAY BC USCD rOR DRAWINC YOUR SITC PLAN(Includc all of thc �ollowing: [;xisting and proposcd property lincs and dimcnsions, structures, sctbacics, 1nd scptic locations). Site Rcvisit Chargc Datc(s): Clicnt Notification Datc: CHS: Account No. �3S� Rcviscc! DCHD(07/99) . Invoice No. J d�� v :a „ :3 ”' ' �� _ - ' .. � . . . . . .'-� • '.,yt,� . �: ,... f k f� . . . . � . � k�: " . � . - . . . . . � � . . . . .� �'�f . . . � . . . . . tf.{.:,5. � . . . . .. � .. 4 4j ' . � � • . . .,i- . ' � . . � ' . . . ' . t..A, . . ' � . . +Y r�� ',�'�, 4 � � r;�, . . . . � . • . � , � � . 1";�,` � . . � . . . . . . . , �' F+' . � . , . .� � .. . . . � . � .. . . � . . . . . � � . . -.. ' ` f •r . . . . . , . Z-�.. � . . . , . . - k, y} � . � . . � . � . � . . .� . . . . . . a"; � ' � . � . � � . � . � ' . � . � � _ , . �� � v � .. .i a r;-` } 4;. ' . . . . . . ' � .. . . � ' ' � � � P �. F��� ' . . ' • ' . � ' . � �, � � - ��E �. BECKER ; � _ >� ; �.B. 377, p�. .86 � �� �r� � � . ��. k�.��� S . . ., . p T, 1 ;i . . ' . . . . . . :F�; C J . . ... � . S, l� . . . . . . ' . . � �� �'t 1�.�� . � ' . , � . . . � .. . .�:'.. t . . � � - ' C�.. dY..� ` � ' � � . • � . ,�,� r . . ' � �fi ' � . ' . .' � : �s' . �SQ. ►RON� �r ��* . Fc ; ;.' 247.31 � �FOUn�p � � ,y=, T�.: � ��Ew 55,00 � .� S 8S•27• : t ; � � !Rorv 126.38 � NEw �4� E ---'' . �v'' ;; , C181,38 TOTAU - .,. ,,948; ��:; iaor� >� . - . , . ,. �; t�.,. __ _ �_ 509,3� �� .�.C519.39 ?�1 z;;. . ; ,�. r{ ;: 3 . - -� � � , i E �� � AREA = � W 4 ; � '� AREA = ,� �s �� �ti�"� M ¢: ,��a � ��1 .643 AC. � � � � �� �� �� ������o �� ,a .. , : ,��,� ,.:� �� � 0.91�8 AC. . � ��� AREA: . �, �; LUDES S.R;1 802 R/W � o cv �_, i� l/�:� � ` '�, « . �S}` . ,�' � �i y �.i . .:- i � � y6� �, ,� 217,50 :: �, y � , N 87•20'26' .W . 181.54 : �, .'' 141,67 �'`. . , . , y, nt� :. � r�Ew -�-- N 87•20'26' W; . .�.,niEw �N,87.., � S 87 20 26 E —y-'~ ►�; t!;,, �Ror� - i�oN '20'26' W ,� { 12033 ,: , �; �; F' r t � / / `� '3 �i i s .� ,/` �/ t a_�0 �* , ~,•:h � g ���,,' . . . ' . .' '� `1 �' ,:�J( � t b!4 t��(� +s ��' � � f � � f:�. �: (,�: 9 ,f�!`(' q�.. �� J � - �. �� j,� "it {y�� 'f�jl t . . � �, � . � K� .. ,2o ra�w � � , ° t,� ,/. � , < ts ,r��; � , �� � � � �PROP05E�3"""",.� � r �� t d � �� � � � � ��� ,,,�AS�ME�i'f' `'' ��'�' I t� _ � '` � w��` '"a' �� :� �,�� C�.� ! x �.h�j �" Ft. h � g q�� . . �t . Y 5 : .} . .Y'� 1'3 `'S} �d-o 1 � � � ;hy f,: � i����� .7i t..x�.�, m r� �.ya4 Sy.�, t � :x �` R � � � � �� ,�. < � � �, � � � � c . . . .. . : � � . .� i q r,: �f 4�{ i �t 'ts �u'r ^srt i�.� si���g F� i j*�t �. �ry; s,. � , s� F c �n s t s`n �s.; �, _" _ — — a L� 'a'" �, , � �� �, a � � ��i � ` �: ' � � ti s � � � � � h. �'' — — — — — '�' •.�Te � � �k,�:PA'�' "�t�, C r r.�. � �� � � .�.�'v" �, 'h.�' �?,k t �� ,���E �pw ,p va�� �;. �' � '��f,.r+—fY 1 5 "aw1M�+r�� �w��l7l��y�• `�,�S�v N Ak�A � i�:l . . . .. . .. .. . . ...� _... , a. .. . .. ...... �,p.Nv+� A� F �..h i .�"�.n..x ''��. ' t, •�• •' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002356 Tax PIN/EH#: 5756-17-5164 Billed To: Kim Speer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Boone Lane-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: , -/��� Water Supply: On-Site Well Community Public �� Evaluation By: Auger Boring !/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH G/' n '� Texture rou G Consistence � Structure L /c" Mineralo ./ �• HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE < � SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: � 1� !/ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) ' Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■������■���■�■����■�■�■�■��■��■�■■��■��■■������■■���■��■��������■■ ■�����■■■��������■������■����■����■�■���■�����■�����������������■■ ■������■■�������■�����■����■��������������■�����■���������������■ ■��■��■��/���������■■���■���\�v■ ■■����■���������■�������■������■ ����������������������������������������������������������/������■ ■��������\�����■����■■■����������������■����■��■■����■�����������■ ■��������/���■�����■�■■�■�■������■■■��■�■������■�■��■������������■ ■■����■■■�■■�■�����■■�■��■��■�■��■■■�■��■����������������������■�■ ■���■�������■■�■�■���■■■■�������■��������■������������■��������■�■ ■�����■��������■������■���■��■���■■��/�������■�������■��������■�■■ ■����������������������������������������������■����������/�����■ ■��■\���■��■�■�����■�■����■�■��■ ■����■�����������/■�■■�������■■■ ■���■���■��■��■���■��■��■■�■�����������■�������■��■�■�����■ ■��■�■ ■���������■�■■������■����■■�����■■�■■�■��■������■■����■■�������■�■ ■■����������������■���■�■��■������r����������■�������������■ ■■■�■ ■����������������������������■�����������������������������������■ ■■���■�����■■�������■■�■■■�������■■■����■���■�����■���������■�■�■■ ■■������������������■�����■��■�■■■�■��■�������a�■�■���■����������■ ■�������■���������■���■���■■�������■���■■������■����������������■ ■■■��������■■���■��■���������■�■ ■����■���■���■�■��■��■�������■�■ ■�����■�■�■��������■■���■�■■��■���■■������������������■��������■�■ ■�������■���������������������������������������■����������������■ ■����■��������������■���■��■��■�����■�■��■������������■��������■�■ ■������■�����■��■���������■����■�������■■�����������e�■■���������■ ■�■���������������������■��������■��t�■�������■■�■����■■�����■���■ ■■���■■�����■���■����■■���■��■���t�■����■■��■��■����■■■■�������■�■ ■���������������■�����■��������■ ■���■���������■����������������■ ■������■�e��■�����������■��������it�■�■��■���■��■�����■���■���■■■■ ■�■�■�■���■������■�■■����■�������■■����■����■����■��■��������■��■■ ■■�■���������■�■����■�����■����■��■�����■■���■�■■����■����■��■��■■ ■�■��■����������■��■�■��■�■��■�■������������������■����■■�■������■ ■����■����■�■��������■■�■���■����■��■�■■�■���■��■��■■����������■�■ ■������■�����■����►•i�������������������������������������■ ■������■ ■■�■����■����■��■��Gii���■■�\■�■��■�����■��'������������������■■�■■ ■���������������■��■�������■���■ ■■��■■�r.������■��■■����������■■�■ ■■���■■■■�■�■■���■�■�■��■����■■��i��■�■��■r.��■��■�■���■��������■�■ ■����■�■��■■���■��������■■�■■��■�■■■■��■■������■�����■■■■��������■ ■������■�����■����■�■�����■�■��■��■■���■■��������■��■■����■������■ ■�■t������������������t���■■�■t�■t�■����■���■�■��■■��■■������■���■ ■■��■■■���■■■������■�������■������t������■■����■��■����■���������■ ■��■��■��t■�■��������■��■���==:::::::���������■�������������������■ ■����������■��������■��■���������■■■������������■�■���■�����■����■■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii��iiiiiii�iiiiii��iiiiiii�iiiiii�iiiiiii� ■��■���■��■��■■��■���■■�■���■����■■����■��������■■■■��■■�■■_����■■■ ■����■�������������■�����■��■������t���■�t�■■����■���■����■ ■■����■ ■����■�����■������■�■��■��■����■��■����■i���������■���■���������■�e ■■■����������■����■�■���■����■��������■����■��������������■ ■����■■ ■����■■������������■�����■�■■■���■■.■...�■���■��■���■■�����i�■���■■ ■�����■�����■����■�■�������������iiii�ii����■��■■���■���t�=������■ ■�■��■�����■���■�■��■����������������t■■������■�■��■■���■ ■�■���■ ■���■�■�����■���■���■��������■�■ �■��■�����■�����������������■��■ ■����■����■���■�����o■��■�■■���■r�■��■����■��������■�■������������■ ■�■�������■������■�■������■���■�■■����■���■■���■����■���■����■��■■ ■��������������a�������������������������������������������������■ ■■���■����■��������■■���■�■�■���������■��■■�������■�����������■■�■ ■�������■���■���■��■�■��■��■�■����■■■�����������■�����■����■�����■ ■�■�����■�����■����■����■��■���■����■�■��■■����■����■����e����■■��■ ■�■����■��■����■�■��■■■�■■��■�■■ ■����■����■■���■��■■■����■��■■�■ ■�������■��������■■�■�■��■�����■�i������■��■���������■�������■���■ ■������������������■���������������������������������������������■ ■■�■������■�■■■�■����■�����■�■�����■��������������■�������������■■ ■■■�������■■�����■������■����■■���■■���■��������■������t��■�����■■ ■����■■��■�����■����■�■��■��■�■�����■�■����■■■��■■����■�����■■■��■ ■��������������■���■����■�■�������■�������■�����■■��■■������t■■��■ ■����������������■����■������������������������������������������■ ■■■���■�■�■�����■■��■�■��■■��■�■ ■�■��������■��■����■■�������■�■■ ■�■■���■■��■��������■����■■���■■�����■�■����■�■■■��■��������■■��■ ■■������������■����■■���■■��■■���■■��������������■�����������■■■�■ ■��■������■���■�■�������■�■��������■��■�■��■��■��■����■�■������■�■ ■■■��■�����■��■����■����■���■■���■�■■���■���■�����■���■�■■�����■�■ ■���������■����������������������■�������������������������������■ ■■�����■■��■■��■���■■���■■��■�■■���■■���■�������■���■■��������■■�■ ■■�■�������■■�■�■■����■�����■����■■����■��■����■��■■��■������■■��■ ■����■��������■■�■�■�■�������■■■�����■■���■■■���■■���■��■���■��■■ ■��■������■■����■■��������■��■�■ ■���■■�������■�����■��■�■■���■�■ ������n��������������t�■����■■����■�����■�����■��■�������������■ ■������������������■�■������������■�������■■������■�������������■■ ■����■����■����■■■����■�■���■■��������■�■������■��■�����■■�■��■�■■ ■■����■■���■■������■����■���■■����■�■��■����■��■�■■■��■�■�■��■■��■ ■■■���■■��■��������■�����■���■�����■����■�■■■����■��■■■����������■ ■■■■���■���■�������■■���■������■����■�����■�■�����■�����■�■■��■�■■ ■�������������■����������������■ ■�������■����������������������■ ■��■�������■��■�■��������■�������i■��■■�■������■��■���■��■■■���■�■ ■■�■��■����■����■�����������■■�������■■�������������������■■��■■�■