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592 Becktown Rd At zTHn„1TION.NO: } '04 3ADAV,IE COUNTY HEALTH.DEPARTMENT -IT �7 Environmental Health'Section PROPERTY.INFORMATION I...i ee. /� �y _ P.D.'Box 848 Name: S/ 1J, y� Mocksville. NC 27028 Subdivision Name: ty Phone X 336-751-8760 Directions In property: /r AY."11LI.l Section: Lot: i AUTHORIZATIONWASTEWATER N'ACONS RU Tax Office PIN:A C 7;7� i 51'STt:M CONSTRUCTION Road Name: ✓? f•1...,.. Zip:.�j(J%f' "NOTE"This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie Counts Environmental Health Section prior to issuance of any Building.Permits.This.FonNAuthu(izution NUnhershould be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I r6f G.S.Chapter 130A.Wastewater Systems.Section:1901)Sewage Treatment and Disposal Systems) -!-NOTICE...THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ISVALIDF'OR'A PERIOD OF FIVE YEARS. IiNVIRONMF:NTAI-HEALTH SP-t[AUST DATE.ISSUED .•La 43Amvm iLth- v mare DZPAM? ff- °' MMOYnOMAIBDOMUT- 9-MMM IB BROPBII'&1(fOWMATIOM r!�.l d�r1 sDemim w� ai k 1 OheetlleibpllpWly:�n :d&../. SOAM LOB . •% YBPROY®O➢tY . POM 7Le-OBIee POld_9. 1 - Lr • • RaWlmm ! Tia J.& i •M078^°�Thi1lqD�IlI PtrmiDOBS;NU7'�uiM mlmoRnelmcokwuIRmaralwWblksyrml'ayy.rbrlrglm An •AV17iQRRA770PIPOR'WASI8IYATBR'SYS1ID1091.61RUCTOIimm6eahNudfwo RiI De.�mmtplQbBe mMb AUI&I l dmL i mw 0 Ihgb®md6�huShceApp�WmMY1L. 'Oo WM Nude 11 dOS mlpQ 1,•SRA,WrerrW Syrm,Srbm.WRBSewBe7tiamNsmdDlyabl'�'IeRed ` r 1.1m. 7 PBI XSIHUWMORRY.00ATIDNMFR ' Ic . �:.sl/Sfi�'T S • "W/ RAMOR•TMRRRP MC MNMMU WAR MATRR f @Iv0lAO�IYAIrW1A1.7i1 D/O81o11® BWALU 0M1MSVffR•MOfI'ssT®P9t1OLs®OR� . .. RBRAIJJIiO7BRRY810L IDBMMO�II.RPRCRW'ATRlk BIMdWOTYPa� eamaoao�LeeAns�steooaPArns�awA®osaPA�w�lr CMNN R MALMEMW-AMW PALNIYTYPR_ OHMU_ IMMMW— elfin_ VMMIMwaWjMftwlb LOI'lmAV--*mW'ATH717111Fl.Y�_ MMIWASIBWATMROWMM.'f O(L MWiIR_/1-0 mrma8• RYRIWIM�WATR TANRRmUON M WTMR WAI- riM1WN�771 i000CRPIii _L4RAR IT.mow: anm •RROIIRIR XMMOORW'ATMMVCOWOMNI: OdMW&M l'PMiwruYM a to wnI PL.TBme vR tgj jr G.- B1A Fl•Z! BRR06D S7,e�r s s•,�%OAI Well 4 C� F -CEWrACTARRgWATNROPTMDAYMOMDRYHRAI.7HDRPARniiwr RPD7ALRi0®LIMNOPTmzyn= !RiW=10-2MAYOR 1M+17pP.ILONYI®DAY.OPRQMWITMN.TMMMM/O'(I/VY 1�173f-OBO OFMTIMP®IDY dYRIW1RBiM111m I F' e ADObRQATOIINO.��JDI�A710NP®IIOI'9Y: . . ' DATg '•li®Y94111mOPTRP OPYATMNPlAIO1'MWLDORGTBTIATT4In=.DPP%WAW"HAS Bm7:DRMIJ�D1O0lO1J�1NOS WON AEM.11 CPOB:OIAPIRR IRM.MMigN.lbl'$WAOR711RAT®lIAM DRRCIALSYl1a1�.MPIWL W ND•WAY RBTAR®IAl A WAMWMTIAT.T®lYffMA WRLRR L710NRATW%CM MY PORANY ON®IPYIDDOPiLOl RODmIIWwYD /� APPu('Al1oN F Davie C unty H alUt Depa�tment P�MiT& � � � � � � • „ � � � Envinvnmental Hea/lfi Se�cffon � P.o. Bcx 8�8/210 liospital street �p I 9 `� Moakaville, NC 27026 !w'R �336)751-8760 Et�VIRONMENTAL NERLTH •**ZH�ORTANT*** THIS APPLIGATION CANNrDT BE PROCESSED TTNLE33 RED INFOY.�cMATYc� Is DED. Refer to the INFORMATION BtJLLETIN for iastructions. 1. liamr� to be Hilled / Y/GQ�, Contact Pers� /`t6'f/n Nailing Addreas '� YiGf W�'l /C..CL'� Ha�e Phone �31�'—l���—O 30� City/State/2Ip /,(���f�P �C Z76��T Businesa phone Z. tiame on pesmit/)►TC i! D1lfetent than Abova ltailing Address City/8tate/Lip e. Applicatioa Sor: U 3ite Evaluation 0 Imiprovem�eat Permit/ATC fJ�oth r. syatem to servtce: L�i'House 0 Mobile Home 0 Busineas 0 Industry ❑ Other s. If itesideace: # People ��� � Bedrooms ,_ '� • Bathrooms 2,�� Nf Dishwasher 0 aarbaqe Disposal C�1f�ashing Nachine 0 Haaement/plumbinq 0 Banement/No plumbinq 6. I! Bnsiness/Industry/Other: 8pecify type � 8eaple � Sir� f Cos�odea i Bhowers # Urinals / Nater Coolers IF FOOD3ERVICE: � 3eats Estialated Water Usage (qalions per aay) 7. Type of water supplp: Q�Connty/City 0 Nell 0 Cos�nunity s. no you Aaticipate additiou�or e:pansions of the facility thia ayatem is intended to serve! � ❑No If yea,w6at type? /�d� SGtt?/°'ovj^'� � Z Cvc,✓ ��,,�cG ` *•'IMPORTANT'*" CLIENTS 11lUST COIIlPLETE TNE REQUlRED PROPERTY INFORMATION REQ[JESTED BELOW. Either a P1.AT or SITE PI.AN MUST BESUB�1!lTTED 6y t6e cUent with THIS APPLICATION. Property Dimenaiona: i'��G,� ��a �U�"i�i �•��Q�-� WRITE DIRECTIONS(trom Mockav�lle�c�4pnp�o�v: Ta:Oitice PIN: # ��=68- 2Ofv0 �d/ s --� �p,� �� ��.�u=✓� K�- . Prnperiy Addresa: itoad Name ��%�ou'n l�• G�Q�i'�l� • �/2- �v�.�CS' Uv� �-i f jt,'f- City/Zip��dGfSv+��P Z702� I(in a Subdivision provide informatfon,ru followe: Name: Section: Block: Lot: Date Properly I�lagged: � F This is to certify that t6e intormation provided is correct to t6e best ot my knowledga I underatand that any permit(a) issued hereafte�are subject to suspen�ion or revocation,if the aite plana or tntended use c6ange,or if the informatioa submitted in t6ia applicatlon Ia talsitied or changed l,also,wnderstand t6at I am responsible for alt cba,ges f,rcurred from ttiis applicatiwn. I,here6y,give consent to the Aut6orized Repreaentative of t6 Davie County Health Department to enter upoa above described property located in Davie County and owned b to couduct all testing procedures as necaaary to determfne the'ite auitabil' �. D/,'E'� � aiasiain i U�. ' THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWINC YOUR SITE PLAN(Include all of t6e toiloatng: E�ating and prnposed property lines and dimenslona, structures, eetbacks, and aeptic locatfons). Account No. Jt3'? Revised DCHD(07/98) Invoice No. �� � -qj : � � � � � ��l � 1836 � � ;�'•��;��;;;;`f�;;;�� � �/ ���\��„.!F:: '� � l�' � �2� � � �) � ti ♦ ��� �� . , i `�� ,,` /� � �� This map is for PERC TEST � and BUILDING PERMIT purposes S �� only. The Davie County � � S Tax Administrator's Office O(,_ �`� assumes no liability for any u information contained on this map e � v' COUNTY-ID:M800000038 , � if�1 �� April 19,1999 3:37 PM � � Parcel Identification Number � �:J 5755-88-2080 � ' % � Y� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation ��) � APPLICANT'S NAME� �%dC DATE EVALUATED�5�7�� PROPOSED FACILITY � PROPERTY SIZE__� �d SUBDIVISION ROAD NAME ���-�7lTC�/.� Water Supply: On-Site Well Community Public �� Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 � 5 6 7 Landsca e osition L Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH '' �_� �i Texture rou Consistence Structure Mineralo �' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:�_� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist - VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogv � 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) , LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(O1-90) -� . ■��■■■��■■■■�■■��■■�■�����■�■�■■�■■������■�■■■■■■■■■■■■■■�■■���■■■ ■��■�■��■��■����■■����■■��■■��■�����■■■■■■�■��■■���■�������■■■���■ ■■�■����■■�■�■■�■■■�■■������������■�■■�■�■■■■���������■■����■�■■■ ■�■■���■���■�■��■��■���������■�■ ■��■�������■���■�■■■�■�■■�■�■■�■ ■��■■�■■■�■■■���■■�■���■■■■�■■■■■■���■��■����■■�■■��■��■���■■�■■■■ ■�■�■�■■■■■■■■��■��■��■■■■■■■■��■■■�����■�����■�■■���������■■�■��■ ■�■���■���■�■��■■��■�■���■�■����■■�����■������■����■■■■■■■■���■�■■ ■■■��■■��■■�■��■���■�■��■■���■�■■���■��■■■�■■■���■■■�■■����■■■■��■ ■■■�■■��■■��■■�■��■�■���������■�����■�■■■■■■■■����■■�■■■■�■■■■■��■ ■■���■■���������■����■■■■■■■■�■■■■■■���������■■■■���■■■■■������■■■ ■����■��■■����■��■��■���■■■■■�■■ ■■���������■■■■������������■�■■■ ■��■■��■■■�■�■■�■■■�■■�����■�■�■ � ■��■■■�■■■■■��■��■■■�■����■■■��■ ■■■■��■���■■�■��■■�■■�■■■■■■�■��■■■��■■�■■■■■■��■���■�■■�■�■■�■�■■ 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