Loading...
1316 Bear Creek Church Rd (2) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � • � Environmental Health Section �� � � . �� P.O.Boz 848/210 Hospital Street � . Mocksville,NC 27028 (336)751-87C0 � � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.02 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3188 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AtTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type_,� #People� #Bedrooms�� #Baths � Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: 0 Basement/No Plumbing�-�� �� Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size Type Water Supply�i�/f�� Design Wastewater Flow(GPD) "��� Site: Ne . Repair❑ i' ,, System Specifications: Tank Siz��/lb GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft�� Other: Required Site Modifications/Conditions: Ih1PROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROV .FFLUENT FILTER. RISER(S) IF C "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representativ f avi County Health Department for final inspection ofthis system between 830 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on e of i tallation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** L- r 1 , / // Environmental Health S ecialist's Si ature: ' `/ C��JI � Date: �U ' P � �r� (/� DCHD 05/99(Revised) �,' ,' � �' � ' DAVIE COUNTY HEALT�I DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mceksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.02 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3188 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Wastewater Systems,S ion .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT R STR ION IS VALI FOR PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �� Date: v- ����� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall in icat the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 o G.S Ch ter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a uar ntee that the system will function satisfactorily for any given period of time. i � � �` Septic System Installed By: � > L.� Environmental Health Specialist's Signature: � Date: /���—�7� DCHD OS/99(Revised) . . • �1PP(1Cl1TION fQlt SITE EVALUATION/II►iPROV[1'r�[NT PEt;RtIT&IiTC , Davie County Heaith Department (� ' ' Environmenta/Hea/th Secl�ion . D L5 � � � � � P.O. Box 898/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 css6>�51—a�6o JUN 2 7 2002 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNL�SS L TH�E � i fAL HEALTH INFORMATION IS PROVIDED. RePer to the INFORMATION BULLETIN instru�������, 1. Name t:o be Billed c r'V� 5uy�yvlt.6'S Contact Person Mailing Address 0� S /,� �,Lj C. �� �(J tlomc Phonc CiL-y/State/ZIP �0Cl�- 5 V i�[{-P/ 'V l. �/(X�'u IIusiness Phone �� � ����` 2. Ptamo on Permi.t/I�TC if Differant than Abova Mailing 1lddros� City/State/Zip 3. Application I'or: f7 Site �valuation ❑ Improvement Permit/ATC �Both �. sy�tem to Service: � House ❑ Mobile fiome ❑ Business f_7 Industry ❑ Other 5. I£ Residenco: Ik People � q Bedrooms �_ � Bathrooms _�Z 11 Dishxa�her IJ Garbage Disposal �Washing Machine II Sasement/Plumbing J�IIasemen�/27o PlumbincJ G. IP Business/Industxy/Other: Specify typo A People # Sinks B Conunodes � li Shownrs It Urinals N Water Coolers IF I'OODS�RVIC�: �k Seats �stimated Water Usage �qaiions per day) 7. Typo of water supply: C1 County/City IJ .Well IJ Coimnunity a. Do you anticipalc additions or cxpnnsions of tl�c f:icility il�is systcm is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs ❑ No Ifycs, �ti�l►at typc? ***/,l1YOX IAN7'***CLfI:N'I'S AIUS7'CO�1PL/iTli Tf�L KliQU/ltED I'RQPCRTY INrORMA'CION REQUGS'1'1�;1) (31�:I,O�V. Cit6cr a PLAT or SITG PLAN AfUST IIESUBA�I77'ED by lhc clicnt �vith TI11S Al'YI.1CA'I'ION. 1� Property Dimensions: �c�,�(',p"G$ \VRITC UiRLCCIONS(from Mocl�villc)to PROI'I�.It'1'1': t '1'ax Of(icc PIN: # �O ��J � �c��• �2 �����"� t� d' ��� Properly Address: Itoad Namc �ea.� C/ ���L��� e � l�() 1-'���� �tl �-n R..t� c;tyiz�Pr��s�f71� �Uc � � � II'in a Subdivision providc information,:is follows: � Namr: 4C/v �0�1l� r J t1Y�-tvkP!1S �!�-e,.Ll r,��� / / ticcliun: l3tc�cic: Lot: Datc Properly rt:��;gcd: "� Q 'I'his is to ccrtifj� tf�at tl�c information provided is corrcct to tl�c bcst of my Icno�ti�lcd�c. I undcrstand that any permil(s) ititiuc�l I�crc:iflcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or inlcnded usc changc, or if tl�c infornu�lion submiticd in tf�is application is f:ilsificd or cl�angcd. 1, nlso,tutdcrsl[titd l/ttr!I nm respo�tsiblc fi�r a!/c/iur�c.r i�tcttrrer/f�u»r , ll�ir n����licntion. I, hcrcby,bivc conscnt to 11�e Authorizcd Represcntativc of thc ll ie Co nty I�Icaltl� Departmcnt lo cnlcr u��on abovc dcscribed property locatcd in Davic County an Uy la conducl .�II tcsti► proccdur s as ncccssary to dctcrminc thc ' c suitabilit I)A'1'I�. SICNAT TI IIS ARf�, MAY I3C USCD P'OR DRAWING YOUR SITC PLAN(I dc:�II of tl�c fullowing: [;xistinfi and proposcd properly lines and dimensions, structures, sctbacics, and scptic loc ns). Si(c Rcvisit Char�;c n:�����>: _ Clicnl Notification Datc: CI-IS: Account No. � �/ � Rcviscd DCHD(07/99) . Invoicc i�1o. _ —�-6 3� :F I v I ,, .. _ . 3 , . • . f3r- , . ,, ,'. , ; . . .. ..� ,.. , ,�•.� .„ -.. �y,/, .,,' , .1. . ,,.. � �. , ,. , �", .,.' .'�. ,,, , , . . :���. .. . .� . . „ .,� .","": :�: �. � . . . ._ . - -��.,, . . J Y / / i. iy /i,i„ ". ; ,. ,. . ,�.., , , ,,/ j//�; ..'r �„ i „ Y ;�;,. : '� ;.i; ':. . r� , , „ '�i j� ��"; j�,� 's,/,. � ;,;";, .....':� ; �, ,,, , �� �. ;. . � _. ,-. ,:,. .,s- � , _, ', � {�3.45A) .. . �. . , , , :; ,,, � ,. � -;' :� " �� . ., .� 7400 , , ; .,, , , ,,,= , . _ ,, _ . ,,,,, . --,,.,,, �,,, ,, r . ��• i�� %; ";��'� . .. � �" .;' :;i �/'� ;;, ' ' �j, K . / „ : . . ., ';, .:.a i ,,;i j;% , ,„ - ,,, ... °' :;, ,,�; ' isi .,�'. , � ' ' , ,tinwr.ix�;'.', .., '�� ,i, �, ', . "�' �� - ,... . j� � �D6A %;, �'�708 i�� ,� * �` � � ' , , _ . � � � �.,. % � � '�� �" ;`i,' ,��' `' <�, r�„ �, r , i,,,; ,,:, ; , i�„ <, . �. „ . � � ;� �,,. , , .-, . � ,:; � � rr. " �„ �� ` ���:..(z�za) / (s2o� ; ��% �; � _ /,,, �r . , r ,. � ' /, � 1360 �� � � � , , � _ � ;, � � ;� � �� / (14A83A) / 2248 �t'�, / � �; „�� � � � „ , i. _ � ; $,"' � � � . �. �(32.60A) / 0026 l 1 / 12 96 b. � � . �; � � � ��F �r3g,J / 5 �, , „ ;' �. ; � _.� ,a,�. s � / . . �� �. ... ' �raa.,,:;� , ^.�..—m,._._._..._.,_._ , I769f I � ' � � � , ,,. ;.. G � � � � i� „ o i=., ',�sr� . .„ . . ' ;s„ ,3� �,. . ,.,, ._, . � „ � �, _ � r� " � � � � o v � � �. . � �� . f. � � � 9 � 13�9 �'' � , � , a , ,� , � , ,, , � , , �:�� � � {,�.5�> � �� �� � ; _ i:.-� . � � � . 42�$ `.:. . �" ��i� t �' _ � iGf, �' ��, i � �.:{tD.618A) �� ,� � � �����`' �{3 i ��� " 785G � .. . �. � <� K,F � ;'r:; ��. . . � „.. . ,,, �i�,. � ,.� �- „ ,,,�,,,, , , , i- , � -�" ,�, ,., �„," �i•,, �,;" i•; � i j� - .,,., ,, „, . vv Z� . . " ��,�"��. Pf � . " .. %.��. �� z;� y. �� ' E.� � �`, ,{39.478A} ' ,.-- , �. - .� . . �, ; .,...�.,..... . ; .,,, �,,,, , „�, „ ;.,.;,�. s , 8385 . ,-: .��� 2, � . ' ;�,, :,, ,.. „,,. . � i. ic�- _ ��� �,� � �� � �� �_. ; / � i g N �& >3rv,.ii�//f�.i,i� �// � /'/r .. . �"4v_��i,� �' �� � / � �� .. .. . .. / i� f 1227,.. --/ � ��'-�.. ,� . ; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • r Environmental Health Section ` Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001219 Tax PIN/EH#: 5802-25-0026.02 Billed To: Jimmy Summers Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: �• �dL Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L. ,L. Slo e% HORIZON I DEPTH �� �' Texture rou Consistence � Structure Mineralo HORIZON II DEPTH ' • Texture rou � � Consistence - / ' Structure �/� Mineralo �r HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �� SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic MineraloEv 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classi�cation-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�������■■��■■������■����■■�����■���■���■������■■�■■�■�����������■ ■��������■��■�■■��������■���■■�■�����■����■�������■��■���������■�■ ■���■�����A■���■����������■��■�■ ■����■������������■���■������■�■ ■■�����■�\����\��■����������■■���■�■���■■���■�������■�����■��■�■■ ■�����■■���■������■���■■����■������■���������������■■�����������■■ ■■����■�����■■���������■���������■������������������■���■�������■■ ■�������������������������■��������■�����������■�\���������������■ ■��■��■�■��■���■��■����■■■���■����■����■�■■���■��\■■�������������■ ■�����■■�■�������■����■■■��■��■�■�■■■�■�■■���■�■■��■���■���■���■�■ ■�■���■�������������������■��■�������■����■��■■�������0��■����■■�■ ■������■��������������■■■���■�■■ ■■���������■■■■����■■���������■■ ■�■�■��■■���■���■��■�����■��■�������■�■���0���■■��\��■����■��■�■■ ■■��■��������■���■■����������■�������■���������■����■��/�/������■■ ■��������������������������������������\�������������������������■ ■�����������������■���■�■�������■�r�����■■���■���������������■�■�■ ■�■����■��������■��■���■■�������■■��■�����■���■�■��■�■■����������■ ■���■�������■■���■����■���■���■��■�■■■���■■��■�����������������■�■ ■���■����■��■�������■����������■��■��■�■■��■��e�������■����������■ ■������■���■����������■■■�■�■■�■ ■����■����������������■�����■■�■ ■�����������������■�������■������i��■■���■�����■■����������������■ ■�������������■���������■■���������������������������������_�����■ ■�■���������■■��■��■�■�■■■��■�■■�■������������������■�����■ ■�■■■■ ■��������������■�■��■����■�����������■�������■�■■�����■���_������■ ■■���■�����■�■������■��■����■■����������■■��■�����■�a�■��■ ■����■■ ■��■��■�����■���■�■�■���■��■■■�����■■����■�����■��■���■������■���■ ■�■���■�������■����■����■�������������■■���■�■■■■����■�������■���■ ■����■■��■����■■���■�����■��■�■■ ■����■���■■■������■■����■����■■■ ■������■�������������������������i���������■���������������������■ ■�t��■■�■■�������■��■��■�■■��■�■��■■■���■��■■�����■■���■���������■ ...............................��.........................�....... ...............................��........................... ....... .................................�l............................... .................................................................. .................................................................. ................................ ................................ ................................ ................................ ........................��........................................ .........................►�........................................ ■���/��■�■�■�����■��■��■s9�������■■�■��■��■��■��■���■���■�\������■ ■�■■��■�■■���������■���■��U��■�■��■�����■��■���■�■��������■�����■■ ■�■��■��■��■■���■���■■■�■�■��������■�■��■��■■�■��■���■������■■���■ ■����������■�����������������������������������������������������■ ������������������0����\��������������������������������� ■�■��■�■�■�■■■���■��i��■■■���■�■�■�����■■���■���■��■����■�������■■ ■�■������■���■��■���■��■��■����■■��■�■��■��■��■������■�■��������■■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii��ie:ii::�����■���■�■����■���������■■��e - -■����■���■�����■■������������■ ■��������������■����������������i������n�������������������������■ ■������■■����■��������■�■■�i��■����■�������������������■�������■■■�■ ...........................�.....�.....,.....................�..... ..........................��..... .....�.�................... ..... ..........................►,...........��........................... ......................................��........................... ■�■��������■��N�■��■��■���■���■■�■�■■�[9■��■���■�■���■■■���■��■■��■ ■������������■������������I/!�:C����iii�l�r�����������������/��A/����■ ■■����■�����■�■��■����■�■�i�■■■���I����■������������■�����■■■����■�■ ■������������■��■�■■��■������■��ra■■■���■�■����■■����■■���■��■��■■ ■����■�����������■��■�■��■■���■■r ■���������■■■�■��■�������■�����■ ■�■���■■���■���������t���■��■�■�� ■����■��■��■�■�����������■����■■ ■■■�����■■��■■����■�■��■�■■��■■■�����■��■�■����������■�■�����■■��■ ■��■����������■�■������■�������■��■■�■���■■■����■�■ ■■�■��■■�����■ ■�����������������������������������■��������������������■�������■ ■����■■����■■����■t■��■����■■■���■■■�����■■�����■�■���■�■■����■■�■ ■�■��■�■■■���■�■����■t■��■w■���■�■��■�������■■■■■��■■■���■���■��■■ ■■�■�■�����■������■�■��■■■���������■■■���■■�■��t����■��������■��■■ ■�������■����■■����■���■���■���■ ■■�■��■■■�����■�■��■�■�����■■■�■ ■�■������■����■����■����■t�■■■���i■����■■■������■����■■���■����■�■ ■■■���■��■�■�■���■����■�■■�■�■������■�����■��■�■��■■�■��■������■■■ ■�����■����■�������������������������■���������■�����������■�����■ ■�����■�■■��■���■■����■■■■����■�����■��■�����■■■��■■■���■��■�■��■■ ■■���■■�����■�■�■�����■■���■■■����■����■■■■�■�������■��■■����■��■■ ■■■■�■�■■�������■��■���������■���■■��■�■�������■����■������■����■■ ■�������■����s���■■■�■����e■�■�����■■■t����■■�■■■�■■■��■���������■ ■�■■����■■������������■��■■■■�■■ ■�■■���■■�������■■��■■■������■�■ ■����������■■���■■■■■���■■����■■������■����■■����■��������■�t■��■ �n����n�����■�■���t���������������■������������i���������������■ ■■����■■���■■�����■■���■■�■������■■��■���■■�■■■■�����t�■■■■���■�■■ ■■■■���■������■�■■■���■■■���■■■�■■�■■■■�■����■�■■■�■�������■�■���■ ■����■��■■���■�����■■���■�■�������■�����■■■���■�����������■����■�■ ■■���■�■����■■■�■��■���■■��■���■����■�����■�■�■����■�������������■ ■�����■����■■�������■�■■■��■■�■��■�����■��������■�■■■■�������■■�■■ ■■�����■����■■■�������������������■���■������������■��������■���■ ■��������■����������������■����■ ■��������t���������������������■ ■■�■��������■�■■■■■■■�■■�■�■��■■�■■�■��■�����������■■■�■���■���■�■