Loading...
1079 Bear Creek Church Rd � � . ' , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��-c_�s'�- Environmental Health Section l�_s v 3 ' ' - ` ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87C►0 � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185 Billed To: Mike Miller Subdivision Info: �� 7Cj Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre ATC Number: 3609 **NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � � #People� #Bedrooms v #Baths�_ Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: 0 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply��� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New� Repair❑ !� System Specifications: Tank Size,��AL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth�� Linear Ft�Q� Other: Required Site Modifications/Conditions: Il�'[PROVE111ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33()751-87G0.**** S�'"�- �"D� � �a� � ���`� �,���� ��y ��� �� ���P� � �� Environmental Health Specialist's Signature: Date:�/� l/J DCHD OS/99(Revised) , . . �d , . , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185 Billed To: Mike Miller Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre ATC Number: 3609 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � l/ Date: �/ � � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. << G ! �, � � � � � l� . � �Septic System Installed By: ��'��L \ ,��� � Environmental Health Specialist's Signature: Date: Gt �- � v DCHD OS/99(Revised) . �� � _. . . . n, � (c� � �� ,� OC� `� 1 ��A['PLI ATIO FOR SITE EVALUATION/Ih1PROVChiENT P[Rh1IT&ATC Dav�e County Hea(th Department . ���p,��t► Environmenta/Hea/th Section �ROCaM�a�}^?1`� P.O. Box 848/210 Hospital Stree� �A�=-' Mocksville, NC 27028 .. � (336)751-8760 � � � ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CAN1V'OT BE PROCESSED UNL�SS ALL THE REQUIRLD INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULL�TIN for instructions. 1. Name to be Billed � �.P, j'► / / � ( ontact Person � __ �_ Mailing Address ��jp_ l ��q,-(L I�ek–� �" l� Home Phone �� Z — .�g�� City/State/ZIP _��� ,L S (/ i '1 !�/ � Busine�s Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ' Mailing Address Cit /Zip ,. 3. Application For: � l4d�ite Evaluat'on provement Permit/ATC �oth 4. Syatem to service: ❑ House Mobile Home ❑ nusiness ❑ Industry ❑ OL-her 5. Type syatem reque�ted: L�d�Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People _� # Bedrooms _�I # Bathrooms � ahwasher ❑Garbage Disposal Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Hasement/No PliuciL�ing 7. If IIuainea�/Industry /Othcr: varify typo 1� People Ik Sinks +. # Coumwdes # Showers # Urinala � I� Water Coolera IF FOODSERVICE:. �k Seats �stimated Wata Usage (gallons por day) 8. Type of water supp y: ❑ County/City ell C7 Community � 9. Do you anticipate �ition3 or cYpai�sions of tiic facility tliis systcm is iulciicicd to sc►•vc? ❑YCS �4.d'N ► If�•cs,��•hat typc? ! ''� _ ***IMPOIZTAlY7?'`**CLIENTS�YIUST COt11PLETL TII� ItEQUIRCD PROPLI2'TY INFORNIATION RLQULS7'GD I BELO�V. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST I1ESU6tYfITTLD by thc clicnt titi�itl�TIIIS APPLICA'1'ION. Propert}'D1II]CIISIOIIS: � /°�'"� WI21TG DIRLC'fIONS(from 114ocicsvillc)to PROPIsiI'1'1': ��o�c 1 il�:��#������<<c P�2 4�'i�� n D/ �� �-��C�,�—_ Property Address: Road Namc �JeG 1 I_ /P -P.I� � � c,cyiz;I� ���2�c.l R-�/►J � �� �6 �n f ��' a n� If in a Subdivision provide information,as follo�vs: � �q��( e� 7i C� IJ (��G�. 1��v""'�' Namc: Scction: Block: Lot: Datc homc corncrs IIagbcd:/� - 3 1� � Tl�is is to ccrtify tliat tlie inlormation provided is correct to tlic best of my Itiiowledgc. I uiielcrstand tliat any permil(s) issucd hcreaftcr are subject to suspension or revocation,if the site plans or intcndcd usc changc,or if tl�c iui'or►nation submitted in tl�is application is falsified or cl�anged. I,also,uitdelstand that I ant res/�onsiGle for all cJiai�'L'S IItL'IlPYL'lI f!'0/!i dris application. I,hereby,give couseut to tlie Authorized Represeutative of the llavie Coi}nty IIcalth Depa• mcu( to cntcr upon abovc dcscri�cd property locatcd in Davie County and owned by � �'�/�-e d��i���� k/ _ to conduct all testiiig procedures as uecessary to determii�e tlie site suitabilit3�. � DATE �7L` �/S— ���- � SIGNATUItE �d���1��-Q I�y2�-� "`�'� THIS AREA MAY BE US�D rOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Includc all of tlic follo�vinb: Lxisting and proposcd property lines and dimcnsioiis, structures, setbacics, nd septic locatioiis). ' 1 � Py�. sitc Revisit Cl�ar�c ���rt;k� ���"_�„'"� \ ���,� /� llatc(s): `._. ,i�� t'`'�. �' \ �/l` 1 ,�r1��--""'� � '� � � � �� i � \ �Q' , Clicnt Notification Datc: U � � � . .ur/1� .� �HS• � \,� �s 1�,� Sign given \ �� Account No. �� G- 1 Rcviscd DCHD(OS/03 Lrvoicc No. �� - • . , 2003 and recorded in � * , Plat Book `� , Page `�%- . � , .. . , , --- . � �ling fee s paid. FA. BRINT SHOAf — OAVtE Co. Register of Deeds � �IITH br �. 333 oEPu�n�-�ss�sraNr ��I / . E '� _�, / / �o v� / / / r �r � 2- � `� 2" J . �� '�> i 267.30 hEW/ S 72•08'46' E H 06'3d'24' E 'R� 24 0 � 68.11 " ` TQtA�= 291,32 � � 3� �d�'<lr/- 72'08'46' iJ , �, 7' CT 3 ` 39.83 �� — AREA 1.0 0 A ' � �, — -- '' r tNCLU ES S.R. 320 R/ ! � �• N d I p I � � � 1 � T ,J / A�'� / � l� N063 �2 . E2 � � iccw N 06•3�'22• E 2 � � � � orv I7�.00 � ! �i � �� �V L a � S 01'39' ' � � � � 23,0 �. � � � -- ------------------- ,. � r�.� ----------- �, '--....____"_._"______" •K.N :i(�51Ti Ci n � �� W 2 0�( � r �'c3 1 :x o,/ i ,eUrH � C p � ^�+ ' � � lw oi • ip• y '�nUi � ��%- OR, � (� � K) �IRON� a< J � PLAT M� , I > > �fICHAE� L. ��L � � J OWNER ----------- �S ` MICHAEL L 'f�' 1061 BEAR CREE ,• � , - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT , , : � _ ^ Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPL�CANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002967 Tax PIN/EH#: 5802-42-0185 Billed To: Mike Miller Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bear Creek Church Road-27028 � Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �Z���� O-,� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition � Slo e% HORIZON I DEPTH �� '� Texture rou 1 Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH ' �. � 4 Texture rou Consistence i Structure � Mineralo /• HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION-BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic MineraloEv 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■■��■������■■������■��■■�■��■�■��■�■■■���■�����■■�����■�������■��■ ■���■���■���■��■��■�����■■�����■��■������■■���������������\�/����■ ■����■���������■�■�■■���������■���■■■�����■������■��������������■ ■����■����������■�����������■��■ ■■■����■������■���■����■■�����■■ ■���\������■�■������■�■■����■����■■����■�������������■����i������■ ■���s����������■�■�������■■����■���■�������■��■���■■����■��������■ ■�����o���������■�����■■���������■■■�����������■���■��■�■�����■��■ ■■t��■■����■■■����■�■���■■��■����■■��■�■�■��■���������■���������■■ ■■�������■��■■���■■�■�■■����■�■���■■�■��■��■��������■�■�����■���■■ ■����■��■����■�■��■�■����������������■��■�����■■■��■■�����■ ■���■■ ■�������������������������■��������■■���������������������������■ ■�����■■���■��t■�������■�■��■��■ ■����■�■■�������■■�■���������■■■ ■���������������������������������������������■■■�������������■�■■ ■�■�����■��■����■��■��■�■�■�����■��■■�■���■��■��■��■�■������■■���■ ■����������■■���■���������■���■�����■■�■■��■��■■���■�■■����■�■�■�■ ■�����■��������■���■■�������������■��■�����■��■����■■������������■ ■����■�■■■�����■�■����■■■■���������■�■�������������■��■�������■■�■ ■�����■■����������■�■��■��■��■�■■��■�■��■�����e■�����������������■ ■�■��■■�����������■�■���■����■����■■■���■■����■��■�����■������■�■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■■������■■��■�■■�■�■����■■��■����■■�������■���������■���������■�■■ ■���■■�����■■���������■�������■��■■■�■�■�������■■���■���■��������■ ■■�������■����■■����■���■���■■�■�■������■��■�■■�����■�■��t��■�■��■ ■��■���■�����■������■���■�■������■■■�■���������■��■�e���������■�■■ ■�■�����■���■■��■�■■����■����■�����■■����■■���■������■�������■■■■■ ■��■�■��������■��■�■����■�����������■�■■���■����������■��■����■■�■ ■�����������������������������������������������t���������������■ ■��■��■■��■��■�■�■������■■��■�■■ ■����■��■■�■��■�����■���■������■ ■��■�■■��■���■�■����■��■��■��■�■��■�■■�■■�■■�■�■■���■���������■■■■ ■����������■�■��■��■■�■■������■������■�����■��������■■����■■�����■ ■����■�■■�����■����■�■��■����■��■►�s■■���■��■��������■■������■���■■ ■����������t������������■■��■��■�r.�������■��■�■■�����■■������■��■■ ■■���������■������■�■�■��■��■�■�iGJ�■�■��■■���■���■������■�■�■��■■ ■�������������������������■������L�������■�����������������������■ ■�������■■���■������■��■��■����■�■��■�■■������■��������■�■��■���■ ■����������■■���■�■■■�■���■����■ ■■�■�■■���■■����■��■��■�����■■■■ ■��■\�■■■■■�■���■■■■����■■������■����������■■�■������■■��■�������■ ■��■�������������■�■��■������■�����■����������■���■����■�����■���■ ■�������\��■���■■■����■�■�����■■�■��■�■��������■��■��■■���������■■ ■�������■��■���■�■C�■��■■■�����■��■�■���■■■��■■■�����■■■������■■�■ ■����■��■���■�����■!���������������������■������������������������■ ■����■�����■�■��■aL'i■�■■��■��■�■����%��!■��■����■����■■�■ ■��■■■�■ �����������������������������������1���������������������� ■��■���■■���■■���■����■��[1�\■■����������11���■�■■��■���■■�A���■���■ ■����������■���■�■�■��■���I��■����■��■���1/■�����■��■���■������■���■ ■�■��������■��������■�����i■�■�■�����■■��►�■���������■���■���������e ■�������������������������i���������������������������■�����������■ ■■������������■���■�■��■�■����■����■■�������■■�s■����■■■�����_■���■ ■����■■�����■���■���■��■��i�■��������■■���■��■�■■�������■���■ ■■��■ ■�������■■�■�■��■■�■�■��■�i�■���■�■�■■���■���■■■���■������■���■��■ ■■■��■�����■�■���■�■�����n■■���■ ■■■���,��■���■�■�■■■■��������■��■ ■������■■■�����■�■��■�������._e�.����������■���■�■■���■���������■��■ ■■���������■■��■����■�■■��■■���■��■■����■■■���■■����■������������■ ■��■���■�������a■�����������������������������■������������������■ ■■����■�������■�■����■■���■■���■I�A�■�■�����■��■■■����������������■ ■��■�����■��■�����■■��■��■���■�■1��■■■���■■\�/�■�����■■��■����■■�■ ■�����■����■�\���■��■�■�����■■���■��■��������ii,��■��■�■■�l�A������■ ■������■�■���■����■�■���■■����■���■■����■■�r�r���■■����■■���■����■■■ ■■���■■�t��■��������■�■■����■��■ ■����■■���;r,�����■■����■■������■■ ■■����■�����■���■�■����■��■����■�����■����■��r�����■��■�������t■■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■■■���������■■■��■����■���■■�■�■����t■��■�������■���■�■■��������■■ ■����■���■�■�����■����■�■�■■■■�■■��■�■������������■■■��■■����■��■■ ■�����■■■■��������■■■���■■■�■■■���■■■■��■������■■����■■����■�■■��■ ■■������■����■��������■�■���■�■���■�■��■■����■�■�����■��■�����■■�■ ■■������■���■�■����■�■■■■�■�■�■■ ■����■■■����■■��������������■■�■ ■���������■�■�■�■■�■���■�����■■■ ■���������■■�■■�■■��■���■����■■■ ■�������■■������������������������������������������■������������■ ■■���■���■�■�����■����■�■����■�■■�■■�■�■■�■����■���■■�����������■■ ■����■������■■����■�■����■��■������■■■����■■■�����■�■��■�����■���■ ■■�■��■■�����■■�����■��■��■�■■���■■■���■■■����■■�����������■�■�■■■ ■�■■�■���■����■�■■�■��■■��■�■�■■���■������■�������■■�������������■ ■�■��■■����■����■■�■��■■��■���■�����■���■�������■�■■��■■�����■���■ ■■■���■■���■�■�����������■■■�����■■■��■■■���������������■■■���■�■ �������������������������������� ■����������������■������■■�����■ �t�����������������������■�■������■����■■����■������■■■ ■������■�■ ■■����■■■��■■����■��■���■■■��■■■�����■�■�������■���■■�■�������■�■■ ■■■■���■����■�■�■�����■■��■■■�����■■■��■�■����������■■■������■��■■ ■����■■��■����■�■■■■��■■■��■■�■■�■���■���■■�■�������■���■�■������■ ■�����■■����������■�����■■�������■■����■��������■��■■����������■�■ ■■■■���■�����■�����■■�����■■■�����■■���■■���■■■�����■■�■������■�■■ �����■���■���������������������■ ■����������■������������■■�����■ ■■■■■���■■���■■�■■�■■■���■■■��■■�������■�����■�■��■■��������■��■■ ■����■��■■�������■■■■�■�■■�����������■����■�����■������■���■�����■