Loading...
342 Baileys Chapel Rd . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��"3° . • , Environmental Health Section // �o� . ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street �.� �—(� Mocksville,NC 27028 - ' (33G)7S1-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532 Billed To: Southern Showcase Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres ATC Number: 3306 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ����'� #People � #Bedrooms 3 #Baths Z- Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size I.S Q�- Type Water Supply I,EUI�� Design Wastewater Flow(GPD) �G� Site: New�Repair❑ �i �i � System Specifications: Tank Size (��`D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ��O Rock Depth �z Linear Ft.3�.7 �h�: � ���r2���1�ro,J .��-x�s. /rv���c� c..;�,�t,s `�o.�. M�� / �/ �'� � �� :� � Required Site Modifications/Conditions: /�I (,(� !ti//w2. '�2�, S �� lJ1�G 10 ('.' 1 ni�i 11�1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 "BELOW FINISIIED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-8760.**** f'� '-- '��C lv���. �J - j y 2S S.rt. _a-a � �,`S�M�J �� t� tl(�� 1�s` -� �W � � ,� v � � � � _ .. � � � � � � � �� � � � - Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: Z� ,'... . DCHD OS/99(Revised) �. � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �� ' Environmental Health Section • � P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532 Billed To: Southern Showcase Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres ATC Number: 3306 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA _ NSTR CTION IS V LID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. �--- Environmental Health Specialist's Signatur : Date: �� D! b CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �j �o �� �3c�'k,2,� ►� ,�� �� ,� � (,� �`S �� � ,� u�3 �� � l�� �` �� � �� —I q'�u�d�u.c�'2�;cAs� ,�T `C'V� G L Septic System Installed By: � ��1 ���� Environmental Health Specialist's Signature Date: tj.3 `�' DCHD OS/99(Revised) � . . APPLICATION FOR SITE EVA�UATION/IMPROVEMENT PF�iMIT& ��'nM1 """'--�---- � Davie County Health Department Q �� M �� �-�-�----_�0-�---s-,� Environmenta/Hea/th Section 3 P.O. Box 848/210 Hospital Street, � ��'� ;':'�. Mocksville, NC 27028 � 5 2^ - f� �d (336)751-8760 �� �� �Fµ ` ErdviRor,�r>;ErarAl!;F,r-"" . ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TE�E'-FLEQ[JtEt�Iy`�� ' INFORI�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUI,LETIN for instructions. 1. Name to be Billed�����1�`� 5�,��C(�S P_ contact Person�P1� �v��-��j�' i Mailing Address,��� �� ��� �pQ f {�! tiome Phone City/State/ZIP � �)6,��j�t �� Q� � f, p���� Business Phone /�'���� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. A.pplication For: �Site Evaluation � Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to service: ❑ House I�Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other � , 5. If Residence: p People _�_ � Bedrooms �_ q Bathrooms �_ �Dishwasher I:I Garbaqe Disposal f�Washing Machine ❑ Basement/Plumbing I7 Basement/No Plumbing 6. If 8usiness/Industry/Other: Specify type # People A Sinks # Commodas # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per day) 7. Type of water supply: �County/City ❑ Well C1 Community e. Do you anticipate additions or expunsions of the facility this system is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs �No If ycs,what type? ***I/l1PORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETH� REQUlRED I'ROP�RTY INFORMATION RGQU[:STLD BELOW. Cithcr a PLAT or SITE PLAN MUST 13ESUBMI7TED by thc client wiQi THIS Al'PLICATION. Property Dimensions: � '��- �"��-- �VRIT�UIRLC'TIONS(from Mucicsvillc) to PKOPGK'('l': Tax Otficc PIN: #_�� 1 "I�o�`t�,� 7j c� �5� -Rj ��, �t7•�Y'p���-O ��; Pro�crtyAddress: RoadName A�yVS \ �nCcOQ.I � { r12- ��-1' D�.ITU �,pf'"NG�Z��L/� ��ty�Z�P�,��� �,�t�:,����o� .r�������.�v�u - �^�a le� If in a Subdivision providc information,as follows: �_��, .t,(S ,��j(`���h(�(� f-S Name: R✓�_ Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: �Q�o��n � This is to ccrtify that the information provided is correct to thc best of my Icnowlcdgc. I understand that any permit(s) issucd hereaftcr are subjcct to suspension or rcvocation,if the site plans or intcndcd use change,or if t6c itifonn:tlion submitted in this application is falsified or cl�anged. I,also,rtndersta�rd tkat I a�n respalsiGle for a//charges i�rcrrrred from 1/�is application. I,hcreby,give consent to the Authorized Rcpresentativc of tLc Davic Count I-Icaltl� Dcparhucot to cnter upon above described property located in Davic County and owned by� ��1�� Aa,( Mp_ _ to conduct all tcsting procedures as ncccssary to dcicrminc thc sitc suitability. q�p �D¢z�t_.e-.� • DATE ��'��.��� SIGNATU ,� ��� �L �s✓ L�/` ��� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc following: �xistiug and proposcd property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). �or'� -? /3— ���� Sitc Rcvisit Charbc �s Datc(s): 1 �`� Clicnt Notification Datc: . �2� 1J' � "� � � �,�, � � y�� 3 2� � �Hs: � � �/'-e..J �o L-e -f- rc.�o-� ��� ���� Account No. o Rcvised DCHD(07/99) Invoicc No. ��v� � � , . • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . ' � � Environmental Health Section . ,�, Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532 Billed To: Southern Showcase Subdivision Info: . Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27p0� � Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres Date Evaluated: �d Water Supply: On-Site Well Community Public � � Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS � ' 1 " 2 3 4 5 6 7 Landsca e. osition Slo e%' . HORIZON I DEPTH U - Texture rou � G C.._ C � Consistence r-l' r SS • Structure ' Mineralo � � (: i � • HORIZON II DEPTH . Texture rou ' Consistence �' - 'S Structure y, C IL . Mineralo (� HORIZON III DEPTH ' .e Texture rou C'1 Consistence r SS Structure � Mineralo • � HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo • SOIL WETNESS � RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION l LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY�"-G ` U�'�� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � '� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: ,L�►�2 � �%k�io5�.c-�2�rrY a�a 32''�+ ��.�a�.or,��a� ��`+ A�3 s�. r.�uaerz c�����n� C 36„ LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky _ SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�������■���������'���������■��■��■����■�����■��11�■������������■■�■ ■������■���������������■����������������■��\����11���������■������i0 ■�����■■����������'��������■■��■����������■����■11��■��■���������■�■ ■������■����������!■�����■������■ ■■����■���■��11������■�������■��■ ■��■��������������i��������������������������n���������������������■ ■���������■����■����■■■■■��������■���■���■�i��������■��������������■ ■������■�■���■��■�I����■��■■��■��������■��■�I��G�11■■■���■■�������■�■ ■�������■�■�■■��■�I�������■�������■■■��■�■��I■���11�����■■����������■ ■■���■■�■�■�■■����I�■■����■■���■�■■�■■��■���I■���11��■�■■■���������■■ ■���������■■�■�■��I■�����■■����■��������■���I����11��■����������■■�■■ ■�����������������I�������■�����■ ■��������I����11������������/����■ ■������■����������I����■���■■�■���■���■��■�I��■�11■■���■■■�������■�■ ■�■�■■��■�������■�I�■��������������������■��'■���11����■������������■ ■���■��■����■�����I�������■■������■■■■�■�■�����■11�■■��■■��■�����■�■ ■��������������■��I■�■■■■■��■��■���r����■���Y���11���������\����■�■■ ■������������■����1��������������������■��������!l��������\��������■ ■����������■������I�■�■���■�������■�■�����������ii�������������■�■�■ ■����■�■■���■■�■�■i��������■���■��������■���■��e��������■��������■�■ ■��■�������■■����■i■�■��■�������■�■��i�a■���■��i���■���■��■t���■■�■ ■�����������������i����■����■i��■ �..��....i�����■■���������������■ ■�����■■����■���■�i������■�■■������ua■�■������■��������■■���������■■ ■�����������������«����������������,i�������������������������������■ ■����■���t�■���■��i��■■�������■�■�■������■��■■������■���■■��������■■ ■��■�■�������■����t�����������■��■�����■��■�������■�■■e�■��■����■��■ ■t■���■■��■�������i�■�■��■�����■��■������■����■���■��■■■■����������■ ■�����■�■�������■�it������■�w�■�■���■■����������������■�����������■■ ■�����������������I��������C��������������\����I1�����������������■ ■��■�r�������■\���I■�■��■■����■�■ ■������■�■���11■�����■�■��������■ ■������������i��■�I�■�������■��■���■■■�■�■■�����11������■����������■ ■�����������■�����I�■��■���'■�����������■��������11����■�■����������■ ■��������������■��I��■���■■��������■�■����■��■���11�■��■����■�������■ ■�����■�����������I������■■I�������■�■■����������11�������������■■�■■ ■�����������������i����■�����������������■�������������������t�e����■ ■���������■����■�■���■■■■■�i����■■��■�����■��■���������■■���s■�■��■�■ ■e�■��������■■��■�i����������������■�������■���i���■����■���������■ ■�■���������■�■�■�i■■����■u�;s�■�■ ■■■�■��■�����i��������■�����■■�■■ ■�����■���■■■�����i��������■���■■�■�����■���■�■�����■�■�■■■�■����■�■ ■�����������������i�������������������������■���i�■���������������■■ ■��■����■��■■��■�■i��■�■■���cr��■����■����■�■�����������■��■�■�����■■ ■����■t■���■�■����i��■�����i��■■■�■��■■���■■e�■��i���■��■■����������■ ■����■����■■������i������■�i����■��■����■■���■�������������������■��■ ■���������■�■�����i�■������i����������������■��■�����������■■�������■ �i��%�����������i��i��J�E���1����� ; ������������11��������������� ■�■����■����■���■�I��■�■�fr■I■■����������■��I�■■���11��■���■������■���■ ■���������■�■���■�I�■�■��■�I■���7�►�/III���■■�I�■��■�11■���■������������■ ■����■����■���■��■u���■��■i��■�:����z����■��i�■■�������■��■■������■���s ■�■��■��■��������■���■■��■■�■�����������■��i■���������■����■■■�����■�■ ■■�����■■���■■��■�i������■■i��■■nn����■���■i■■����i�■��������������■�■ ■�������■�■���■�■�I���■��■�I�i■�li�i�u�'�!!11■��■■I�■�■��11����■��■�/■ ■�■��■ ■�■■����■�■■��■■�■I�■�■■�■�I����■r�����■\■I��■���11�■���■��■■���■■��■ ■����■�����■�■�■�■I����■�■����������■��■■�i�■■��11�����■■�■������■�■ ■�■���■����������■I��O��■��■■�■���/►\�■�����■�����11��■����■���A�����■ ■����■■�������0■��I�■�������■■��■�\1�■■��■■■��■��11�■��■■■�����■���■■ ■�������������l���I����������������������■������11�����������������■ ■����������������■I��■����■■���■���■����■����■��11■�■��■���■ ■�����■ ■�����■������■■���I��■���■������■���■�����������11��■��■0���■������■ ■�������■�����■�■�I�■�������■���■���■■�■�■\���■�11■■������l�■�����■■ ■�������■�■�■�■���I�■�■■�■■�����■ ■����■��■�■■�11�■��■������A�����■ ■������■��■����■�■I������■���■��■���■�����������11�■■���■������■�■�■ ������������/�����t�����������������������������ll�����������������■ ■■��\�����■��■■���I�■�■■������■�■�■�■■��■��■����11��■�■�■�■�����■��■ ■��■�������■■■���■I���■■��■■��■■��■■■��■■■��■■��11■■���■�/�■������■■ ■�■��������■���■■■I��■�■��■��■■■���■���■■��■■�■�11■■��■��■■����■���■ ■■�������������■��I�■■�■�■■��■■���■��■�■�■�■����11■�■�����■��■�����■ ■�����������������I����������������������■������11������������/����■ ■����■��■�■���■�■�I�■����■���■■�■ ■���■���■■■■�11�■■��■■��■■���■�■■ ■�■■��■■■\�■■��■�■I��■■■��■■■��■■ ��■■���■����■�11■■��■�����������■■ ■■������������■■��I�■■���■■��■�■���■���■■����■��11�■��■■����■���■■�■ ■�����■■��■�■���■�I�■■�����■����■���■����■�■■���11�■������■��\�■�■�■ ■��■������■�■�■���I�■�■����■�■■�■��■��/��\�■■���11��■���■��■■����■�■ ■�����������������If��■������������fiiJt�r���������11�������/���������■ ■■������������■■��1��■���■���■�■���1��[11������■■■�11■���■■�����������■ ■��■1��■■���■�■���1����■�■���■�������������■■���11��������■■����■�■■ ■����■�����■��■�■�I�■�■������■■�■ ■���■�■���■■�11��■���■����������■ ■���������■■������I�������■■���■■��■�■��■■�■����11�����■����■���■��■ �/�����n��\��■���1������■■�����■����■��■�������11������■�■■����■��■ ■���������■■����■�I����■�■���■����■■�■������■■��11��������■■����■�■■ ■�����■�■������■��I�■�■�■�■■�■■�■���■��■■■���■��11���■■■■������■��■■ ■�■■��■■�\■�����■■I���■����■■�■���■������■������11■���■■■�■■�■��■■�■ ■���������■■���■��I���■■�����■■����■���■■��■��■�11�■��■���■�■■���■�■ ■����■��■���■�■���I��■���■�����■■■��■���■■������11■�■���■�������■�■■ ■�����������������1���■����■����■ ■������������11■����������������■ ■����������■��■���I�������■���■■■���������������11■�■���■�������■■�■ ■����■■�������■■��1��■■��■■■��■�■�1/.i�������■■���11■��■�����������■�■ ■■■■�■�■�■���1■■����■���■■��i � � ��! I � . ...,., � � � . F . 3p . • , �33 's0 � . N � 4p � co � �5� 0819 N N lg3 �"'-�--..,.,,�,�` �4� 643 ' 182 (1.75A) --.....�._ ------_.._._. 1723 1.50A 2770 (�7g� `l�;�l�t�"�C�rApEt RCTf 48 92 (�1�000000�0 (135) 7000000 003 � (12.54A) : � 7532'' \�� � � (2.04A) 0 2445 (1.96A; �, � 4404 � , � N 103 640 267 192 198 N O � - � .�3 ` J� , �� ?c.��--__ . �� l---� c - ____--=----- 2,� 2� —_._.------� '� _ �.--'� . L ' ��� . �� r 12S � �-/os