Loading...
317 Baileys Chapel Rd L . DAVIE COUNT'Y HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section �_3 �!� ' . � P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��C 3 . � Mocksville,NC 27028 �(C � s'3 S' (33G)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002804 Tax PIN/EH#: 5779-35-1435 Billed To: Ricky Hunter Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3487 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specifica ' : Building Type ��� #People � #Bedrooms 3 #Baths�_ Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: �Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size Type Water Supply_� Design Wastewater Flow(GPD) ��U Site: New� Repair❑ �, �� �, � System Specifications: Tank Size��GAL. Pump Tank GAL. Trench Width '"��s Rock Depth/� Linear Ft,�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IM1IPROVEI�1ENT/OPERATION PER1�71T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 930 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87(►0.**** � . �' Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: n `� `'� DCHD OS/99(Revised) , ' DAVIE COUNTY HEALT'H DEPARTMENT �� � • Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002804 Tax PIN/EH#: 5779-35-1435 Billed To: Ricky Hunter Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006 Proposed Faciliry: Residence Property Size: see map ATC Number: 3487 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS RUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � l Date: �Z��� S CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. •L-/ �-. � Septic System Installed By: �� `� Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� 'Z`-� DCHD OS/99(Revised) ' w . . �, y � �n 1+'� PLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPRUV[AfENT PGt1411T&�1TC � � � �J �5 Davie County Health Department (� � Environmenta/Hea/th Section 1.J P.O. Box 848/210 Hospital Street �`. �' JUN � 3 2003 , Mocksville, rrc a�oas � � (336)751-8760 . ��*,(�11� T*** APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNL�SS ALL THE REQUIRED � INF �� IS PROVIDED. Retar to the INFORMATION IIULL�TIN for instructions. 1. Name to be Billed � % �-�(�_�Q,�'" Contact Per�on �i _. ..—._.. `t_� � Mailing Address ��j � ' ' Home Phone ��o� `t o� City/State/ZIP ���/�.V�T(n .�_ ����Q Business Phone �J�7(�-��(-�-1�1 2. Name on Permit/ATC if Different than Above �%�'"l� Mailins Address City/State/Zip �� _ 3. Application For: �ite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both . i 4. system to service: � House �Mobile Home ❑ Busine�s ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: �Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People �_ �# Bedrooms �_. �� Bathrooms ,'� _ �Diahwasher ❑Garbage Disposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbiny ❑Basement/No P1umUing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People 4� Sinks # Commodes # Showera # Urinala I� Water Coolers IF FOODSERVICE: #� Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: �County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or cxpaiisious of tlic facility tliis systccu is iutciidcd tu sci•vc? ❑ yCS �NO If��es,�vl�at typc? ***I111PORTANT''`**CLIGNTS�YIUST COMPLLTL• TH� I�lQUIItCJ�PI201'LR'I'Y 1NFORMA'1'ION R�QULS'1'�D I3GLOW. �ithcr a PLAT or SITE PLAN MUST I3C SUI3MITTLD by thc clicnt �vilh'flliS APPLICA'I'ION. Propc�Dimensions: �Q''�' �� tiVlif'CL ll1(tGC7'IONS(from 117ocl.svillc)to PIZOI'l;lt'1'1': Taa Officc PIN:' cS`�'19-35-14� lr� -17� �c,.r�.�ix�rU��L�� - Property Address: Road Nacnc� , ,� �� Q e�a ��� �7� �;,�e r Ch�r�� l �l--q Ic� �«(�- City/Zip���1v�c��P�t(�.C' . �`CY3jp �'�-'�.�.,� ��v r,�.��� cu� ��e�- If in a Subdivisioii providc information,as follo�vs: Namc: Scction: Block: Lot: Datc homc corncrs flagged:��C� 6 3 This is to certify ti�at the informatiou provided is correct to tlie best of iny l:uo�vlcdbe. I uiiderstand lL:►l a►iy peruiit(s) issued l�ereafter are subject to suspeusion or revocatioil,if tlie site plans or iiitended use cliai�ge,or if tlie info►�ivalioii submitted in this application is falsified or changed. I,Rlso,tutdersla�trl tliat I unt res7�ousiGle for all cluubes irrcru•rerl.�•om tJris application. I,licreby,give consent to tlie Authorized Representative of the Davic County IIcalth llcparlmcul to enter upon above described pc•opec�ty located iu Davie Couuty and o�viiccl by _ __. _________ lo conduct all testing procedures as iiecessary to detei•iuine tl�e site suitabilil��. DATE_(Q��3 IC� SIGNATURE ` THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Includc all of thc followinb: Laislinb aud proposcd property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sitc Rcvisit Cl�ar�;c i/�/ ,(� llatc(s): x�.'' 1_ % � � � o(� �L"�'v �� � Clicnt Notification llatc: �G� �HS: Sign given Account No. � Revised DCH (OS/03 ' Livoicc No. � (o--� `� �� �� �, „;. � � �� �� �� � �- � � � I '� �. ,�; `�Szz� I . �, I I, �, I :. �� � � I � (42.4R A) � � 0529 ; � """.�,M,;,,,......, , I � " ����� ' � ��...f.. �� ,i��,/,%//%///�i/i/i�.. �= � � � �2g,''� � � I % �� . — � �� � � �� , ; �.;. ti26 �I ', '' ;s;, , � �� .' I c� .. . . ��.�:� � � � � � � �� {�1.871�} �� „-, , � I ��52 /,�, ?,' � �„ i�.,, �(17,37A)� � (16,73A} (16J '�' ���//i,-% 1435 7434 r,j�-, � - I � [ � ��I �� ��� �i ;.. ; , 377 ���� � �83 ��� � �y 4 . , xos�_ E - � t s /��j//� -, ' 3 (� t" -�.,.; t , ,� ��� ; ��!� � �� � ....,.. ��� � � 41 ,� ,.� ��.__ � J5a �`�.. � 34 5 4 ,k , ; ; � ` ---�: �J � oa� 1 r , � � ; ...' g3 � , /'� ; ' �� ��r `�`^�.�SRr��, � . ,J �r,. . � '� Y1 i s � . . ,A , � r4o � � ! � 'G,�. ~;.-�,_ � � � � ' i � ! f i2 �.t � � � � f I � '�«.,, . t f ..............J f , � 1 J 1 1 � , +..*�+w`",�,.,.,,,,,.,,,, BAI�F.Y'SCf'tAP�CRqAR .���. �. s� 1.5AR '; � 1 � �� tUs i — � i �� , z�7o � � � �,.-.. � q�, ��. - �...__ _ � �� � � ` c���} �- .' , ., e �e s ,, ��/^� 20 J � f 91 i Etrr� iGz'"—,"--" r � , � � ��. i �� �� �� i . � � � ���.��A, � 4,�;� . asaz ' � � ` (2A4A) �� t1.91R) � , �. � �..�.2445 tt.9GAj;—' S466 (2 33A1 � � . `° �t464 7453 (t.97A} (1.87P.) � �' � ''9441 1431 a,', �� ' � '�.1Q2 198 �� is5 ;�}71 17� 3 �%� � �� � � ♦„ .�, . ; j �, .y „9�.,,,:�� ��; • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � • ,, '� " ` Environmental Health Section � � } Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002804 Tax PIN/EH#: 5779-35-1435 Billed To: Ricky Hunter Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006 ,/n �� Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: l � Water Supply: On-Site Well Community Public `� Evaluation By: Auger Boring �/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L Slo e% '` HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH ' Texture rou Consistence �'l' Swcture Mineralo '� HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �- � SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: l`6�- "/ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:�� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope • Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy day SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches . Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DC�ID OS/99(Revised) ■���������■�����■������■��■����■�■■�■■��■�����������■����■ ■�i ■�■ ■���■����\�■■�����■�����■■���■��■■���■�■�■����■��■�■�������������■ ■�������■�■■���������■■■■��■■��■ ■���■��■���■���■�����������■���■ ................................�..........................�..... ............................................................ ..... .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. :::::::::::C:C::::C:::::C:C:::::ii::::::::C:::::::C:::C::::::::::C ...........................................................■...... .................................................................. ..................................�............................... .................................................................. .................................................................. ■���������■�����������������������������������e������������������■ ■����������■���■�����■■���■����■��������■�����■�������������■���■ ■����■����������■��■��■��■�����■ ■��■■����■■��■������■���■��■��■■ ■����������■�����■�■����■������■�������■��■���■���■��■■��������■�■ ■������������������������������������������������■���������������■ ■■��■�������������■��������������������■���■���■��������■ ■������■ ■��������■���������■�■���■■�������■��■��■�����■���■�a�■�■=�������■ ■�����■���■�■������������■����■��■�����■���■�����■■��■■����������■ ■��������������■t■�����■���■�■��■������■�������■■����■�����������■ ■���������������������������������������������������������������■ ■�����■■�■������■��■�����■��■�■■ ■����■���■�■���■���■■■�����■■■�■ ■���������■��■�����■���u�■����■■��■■�■�■������■���■��■���■�����■�■ ■��■��■■��������������■�ii�■��■�■�����■���■��■��■��■■■�■����■�����■ ■������������■����■����r����������■���■��■������������■���������■■ ■��■�■�����■���■■����■■��i�■�■�������■�■�■■����■���■�■�■���������■ ■�■����■�■■��■����t������■■���■�t�■�t■�����■�����■■����■�����■���■ ■■��■�■��■���■����■����■���■�■���t���■����7■���■■�����■■�����■�■■�■ ■����������������������■���■���■ ■���■�'�r■���■����■������■��■���■ ■������■���������������������■�■ ■������n�����������������������■ ■■�■�����■■■�����■��■�■��■����■��■■■���■e��■■�■�������■■�������■�■ ■��■�■■����■��������������■����■��■��■����■�■�■■��■��■�■�������■�■ ■����������■������■����■�����■��■��■��■��■���■��������■■������■■�■ ■�■��■������������■■�������■��■��■�������■■���������■■■����■�����■ ■����������������������������•=::::��e•��������������������������■ ■■�■�■����■■���■�■�����■��■����■��■■����.������■��■����■�����■�■�■ '�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii'I�iiiiiii '�iiiiiii�i�iiiii�iiiiiii�iiiiiii 'r�i ■������■������■��■���■■����■��■�������■�������■�■�■���■■������■■��■ ■���t�����■�����■■�■�■■��■■������■�����■■�i����■���■����■������■�■■ ■����■■���■������■����■��■■��■�■�����■��■�i��■��■���������������■��e ■�■������■�����■��■����■�����■�■����������������■���■���������t■��■ ■�■���■������������■�■���■���■���■■����■����■�����■������������■■�■ ■�������������������������■�����■���■���■�u������������t����������■ ■�■�����■��■���■��■■��■���■■��■�■����■■■��u���■■����■���������■���■ ■����������■������■��t�■�i�■■�■��__......��■��■■�■���■■�������■■��■ ■����������■��■�����o■���::::������■�����������t�■���■�������■■■�■ ■��������■■��t■��■���■���■�����■���■���■�t�■��■■���■���■��t���■■�■ ■�������������N���������■�������:i���������������������������■��■ ■����■■������■�������������■���■�������■������■���■�������t�������■ ■����■■��������■���■������■■��■�ri■■��■■■�����■■���■���■��������■�■ ■��■������■������■■���■��■������Y■���■�■�■�����������■��l��■�■�■�■ ■��������■���������������������■ ■����■�������������������������■ ■�■����■����\�■���■���■■��■��■■■ ■■��■���■■��■���■■��■■��r����■�■ ■■�������■���������■���■��■■����■■�������■���■■■�■�■���������■���■ ■■�■�������■���■��■■��■���■���■���■���■■���■��■■���■���■�������■�■ ■�■��■■��■■��■���■����■���■���■��■���■■���■����■���■��■■������■��■ ■��������������������������������������������������������������/�■ ■�■■�����■�����■�■■■��■■���■�■��■�■���■■�■�■�■�����■���■���■�■■��■ ■■�■�����������■���■�■����■■���■���������■���■■��■�����������■�■�■ ■����������■�����■����■���■■��■■ ■����■��■������■�■�■��■������■�■ ■�■��■�����■�����■��■��■�������■ ■��■���■��������■��■■���■��■��■■ ■��������������������������■�������������������������������������■ ■������■■��■�������■��■�■��■���■■���■�■��■�■�■■��■���■�������■���■ ■■■������■■����■�■����■�������■■�■�����■��■����■�■�����■��■��■�■�■ ■■���■���■���■����■��■���■■��■■��■■��■■■��■■�����■���������������■ ■���■����������■�����■�������������������������������������������■ ■■■■��■■/■���■�����■���������■���■�■�■���■■�/�����■���■■������■■�■ ■�����■■�■■■���■��■���������������■���■�■�■�■■������■■����������■ ■■■■�����■■■��■■�������■�������■ ■������■���■�■���■���■���������■ �n����n��■���������■���■■���■■���■��■■���■������\■�■��������■■�■ ■����■�����������������������������������■��/�������/��������■���■ ■■■■���■�������■�■��\■■■�■■���■■�■�■■��■�\■■�■■���■��■�■�����■���■ ■����■�����■���■�����■����■��■■■�■■■��■■���■�■■■�����■�■�■�■�����■ ■■�������■�■■■����■■���■���■�����■■������■�������■�����������■���■ ■�■������■��■■�����■��■���■��■�■�����■�■��■��■■������������■��■��■ ■���������������/�����■��������■ ■���■�/■��/����/��/������������■ ■��■������■■�����■■��■�■�■■�/�■■��■���■�����■■■�■���■■���■■�■�■�■ ■����������■�■���■�■�����■�������■�■�����■�����■�����■�■�����■■��■