Loading...
206 Bailey Rd , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT I�� Environmental Health Section . � � •` + ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street l� Mocksville,NC 27028 �' � (33fi)751-87C0 ro r � � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657 Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre ATC N�t rpber: 3240 **NOTE** "1'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWAT'ER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type sl� #People #Bedrooms � #Baths 2 Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size � r1VK�' Type Water Supply ��-I.�—Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New�Repair� n � �f � System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��' Rock Depth �Z Linear Ft./CI� Other: � �t5�,�v-r►�� r��S, l��`tQ�� �,a�s �'�.�. �r� . Required Site Modifications/Conditions: ���AU-0+� �+�'T�� : �1 � G�'1'1�� P ��� f«•�/ N� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF("BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system betw�en 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telep�one#is(33C)751-87G0.**** � {.I�►.3 ��P t��� ( I � ��� 1.,,��5 `� o ���T ��� T�G� ��i t 3 32 � �;�--� Ll��S D� � �-�� , � � � �� , � � o� C�-C,a�T�-�A � � , � i - � /i � - '�''Xi� � ._� ��,, Environmen 1 Health SpecialisYs Signature: � Date: �� DCHD OS/99�Revised) � . �0'o P ���� o . ' � � • � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . . Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33C,)751-8760 Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657 Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006 Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: 1 acre ATC Number: 3240 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MIJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA R N UC N IS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 ' b� � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and Q� Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any ��°given period of time. .J T ���5` �� ��� ,. 3 � Gc�' 3cv,�1 Z oq� ��� � �' 1��, No ��� �`i�'��►7��r ���� Septic System Installed By: �� ��V4�'(.�'� Environmental Health Specialist's Signature: � ate: '� DCHD OS/99(Revised) \�' �n .� co . •� . -. , M . � (244� $ (676) N25 (188) 136 �- �z2a) (1.55A) (23�� 128 (91) � 2230 (209) N N ., � (1.69A) � (1.33A) � �88 � � 1153 3153 0� ... i 3�8 � N (2.25A) �Sp 4062 132 191.02 216.04 � ' � rn � _' b�ry ~ � � � ti � � (1.10A) `� (2.00A) °' �' � 8849 2848 ^ � N ! 87 239 I �D 3Sr 2g) �� �� o � � '�� _ '58806316 7 �� 3.39A .� � � , --___� o -�, - � � � � � � � 3.24A in 130 ° � 4545 _ � �O G90000000301 �40.1 A) f� N N N 04 4 242.29 180 295 , � � rn � N N W � (10.29A) 2.00OA °' 6190 � onno o�o , � ' ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IM11PROVEMENT PERMIT � � . • Davie County Health Department � � D � � � Environmenta/Hea/th Section � P.O. Box 848/210 Hospital Street � Mocksville, NC 27028 � ., (336)751-8760 1`�'� FNviRo�,� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROGESSED UNLESS ALL T ^��,'$� , � INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUI,LETIN for instru� s. 1. Name to be Billed Contact Person Mailing ]�ddress � Home Phone J(��— 99R �`�-KJ� City/State/ZIP Business Phone — �� 2. Name on Permi.t/ATC if Different than Above ��� Mailing Address City/State/Zip ': 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ��1 Both �� t a. system to Service: lX House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. �f Residence: # People � # Bedrooms �_ # Bathrooms � �t"Dishxasher Ii�t�Garbage Disposal Frf Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fl Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks N Commodes A Showers # Urinals $ Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City [[}'Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? ❑ Yes �Io If ycs,�vhat type? ***IMPORTANT***CLIGNTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PRQPERTY INFORMATION REQUESTGD BGLOW. Githcr a PLAT or SITG PLAN MUST BESUBMI7TED by thc client witl�TIiIS APPLICATION. l Property Dimensions: � Q(`��`e� �VRITG DIRECCIONS(from Mocicsville)to 1'ROPGRTY: Tax Officc PIIY: # SRgo �l � (� � .� /�. Property Address: Road Namc City/Zip�`�?X.t/G��Ct.eJ , , If in a Subdivision providc information,as follows: � Namc: Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: /]�O� d This is tr►certify tl�at the information provided is correct to tl�e bcst of my Icnowledgc. I undcrstand that any permit(s) issucd hercafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changecL I,nlso,ttnrlerst�r�rd t/ral I mn respo�rsib/e for u//clrarges incrrrrerl jrurrr . n,;s arni«ar�o,r. I, hcreby,give consent to tl�e Authorized Representative of the D ' County Health Department to cnter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to dctermine thc sit suit ili . DATC �� /"��d� SIGNATUI2� THIS ARGA MAY B� USGD F02 DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc f tt� fol owing: �xisting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). �`��S Sitc Revisit Cliargc b � Datc(s): - � � k-,,,.,�.�� ��� � �� , �'�-� Clicnl Notification Datc: �...� v� � _._ i/�� CHS: � �-`�� i , � Account Na / Revised DCHD �/99) Invoice No. �1� 7 �� r . � � � � � Q , V � '� . . � �. �.� ' t ' `� DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT y -' ' Environmental Health Section , • � ' Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657 Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006� '� Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: l=)C t�-Tl Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ''� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH -- $ � Texture rou ' CL, C L Consistence �'S Structure Mineralo �; ; � HORIZON II DEPTH � -2� Texture rou Consistence Structure � - )L S Mineralo ; � + 1, HORIZON III DEPTH 2, - Texture rou � � -� Consistence r SS F� Sttvcture 5 � L Mineralo �� � � ' � HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS p RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE E>•�- SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: ��t� ��`�'� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �� OTHER(S)PRESENT: �—I S ��� REMARKS: . -�Z �W � 1 �`'L I_f �-�� Z��� LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet , NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure � SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less � Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 \HD OS/99(Revised) ■���������■���■������■��■�������■�������■�������■���������l������■ ■����������■�����■�����■■������������■���■������������■�������a��■ ������t�������■���������������������t■t�������■�■t��������������■ ■��������■����■���■����■�����■�■ ■�������������■��■���■�������■�■ ■�t��������■������■�����������■����������■������������■��������■�■ ■�����■�������������������������t��������������������■■����������■ ■�������������������������■��������������■�������■���������������■ ■■����������������■��■��■��������■���■��■s������t�■��������������■ ■����■■■�■����■����■�■�■��■���:����■■������������■■■■■���������■■�■ ■�����������������������■■����I�\�■■��■■�■�����\��■����■����������■ ■�����■�������������■����������������������������������������t��■ ■��������������■�����■�■��======-�-===========���■�����■�■����■�■�■ ■�����■■��■��������������i�■�■�����■������■�■���■�■��■■■������■■��■ ■���������������■��■�■���i�■���■���■■�■��■�������■��■��■■�■�����■�■ ■���������■�����■���������������sW�r������������������������������■ ■�����■■������■�����■■���I���������■�����■�����������■a������/���■■ ■��������■■�����■��■�■���1�����■���t�����■�■����■��■■�������■�■���■ ■�■��■��������■��■�������i■�■�������s�■��■�����e■■������������■■■�■ ■���������������������.s�i��������a�������������������������������■ ■��■����������������■l�:i�lE�[1�:!!�II�ni11C��\��■�■������������������■�■ ■�����������■��������G�1�I�ilzt711���■I�■�■►\��������■�■��■�■��������■ ■���������■������■����ri■�1��1�i�L';:�:�i�►\�\������■■��■������■■���■�■ ■�����������������������/I�������l�����►w!�►`i��������������/�������■ ■�����■��������������■�■/I������Ca������\\'i!1►\���\■�■��■������������■ ■��■������������■��■�■���I���■�E�����������J\���■\�������������■�■�■ ■�■������������������■���I■�����������■��\`��11����\������■�������■�■ ■■����������������������i�:����C��"�C���G���=::����\�����■����������■ ■������■�������������■���I��■������������11��1i1■��■i\����■�����■����■ ■������������■�����������1���■�■���■������11�r1■����i����■�������■�■�■ ■���■�����■���■�����■����I��������■���■■��11�/I�■�Giii���■�■������■�■ ■�����■■��������■��■���■el��■����■����■■��Il�l����l��\���■����������■ ■���i��������������■■■���I���■�■������■��■■■�■���<1������������■���■ ■���■�■���■���������■����I���■�■���■�������■����i%!!1�■■■■��������■■ ■������������■��■�■�■�\■�1�■��������■\■����������ll�����■■�■�����■�■ ■����■���������������■���I������■ ■�������■�■■��C�S�■����������■�■ ■�����■���■����\�■�■�■■��I�■�■�■■ ■�������■�����f���������\�■�■���■ ■���������■������■��■����I■��■�����■���■�■�■■����w��1����������■���■ ■��■�■■■�■���■������■��■II�■����■��■■�■����■�����ll\�1�■������■�����■ ■�■����■��������������\■�I�������■������������■��■�1�����■�\�����■�■ ■���������■�■���■��������1■�������■�������■������■■�r■���■�����\��■ ■�����������■����■��■■���I�����■������■����������������■������■■��■ ■����■�������■��������\■11������■���■■■■��■������■�■■��■■■������■�■ ���������������������������������������������������������� ■�������������������■����I������■�����■��■������■��■������������■�■ ■�����■■�■���■��■����■���I�■�����0��■■����■������■��■����■A������■■ ■�����■���■���■�■��������i��■�����■��■�■��■������■��■■����■ ■�■�■�s ........................��.................................C....... ........................��......................................... ........................��......................................... ■�■�����■�■���■�����■��■l!�...... ■���■���■������■������A��■���■�■ ■�■������������■���■�■������■�■� ■���■�����■■���■■���■�■■�����■�■ ■�����■■��■���������■����■���■����■��■��■���������■��������■�����■ ■�■■������■�■�■�����■�����■■�■o■■��■���������■����������������■��■ ■�■�■���������N�■���■��■��■��■��■�������■■�■������������������■�■ ■��■������■�■��■���■■■■�■�����■���■��■■�■■�������■■��������■��■��■ ■������■����■�������■�����■��■�����■���������������■�������■�■���■ ■����������������������■�����■■��■��■���■■��■■�■�■��■���l��A�■■��■ ■������������■��■��■���������■����■■������■■��■���■���■�������■�■ ■���������■������■\�■■��■��■■�■■ ■�����■���������■�����■■������■■ ■������■■�■��■■�����■��■■�����■��■���■������������■������■������■■ ■������■������■�����■���■����������■����������������■�����/��/���■ ■�����■�■������■�■�■����■��■■������■�����■�■■��■����■��\��\���■��■ ■■���■��■■��■��■����■�■�■�■�■■■��■■��■�■�■■�■�����■���■■A����■���■ ■■■��■■���■�����■��■■������■��■■��■��■■�o�■■������■���■�■����■■��■ ■�����■�������■�■�■�■�����■����■���■�■��������������■���■��������■ ■������■�����������■�������■■■��"_������C��7■■��■����/�■������■��■ ■■■��■���■��■��■���■■�■■��■■��■■����■■��■■I■���■��■���■■�■���■���■ ■■�■����������■�■�■�■�■■��■��■���■��■■��■��Il��������■������■�■��■■ ■��■��■\��■����������■������■■����������■��I�■�������■�����■���■��■ ■����■��������■■���■����■�■��■����■�■�■�■■�I■���■����■�����■�����■■ ■��■�■���■��■■���■��■■��■���■����■������■��I■■������■■����■����■�■■ ■��■����������������■�■■��■��■����■��■���■�I�������■������■���■���■ ■��■�■���������■■�■����■�����■�■�����■■���■Il��������������■������■ ■�����■�����■����■�■�■��■��■�■�����■■■��■�I�■■��■�■�■��■���������■ ■����■����■�■���■�����■�����■■�■ ■�■����■�I���������■�����������■■ �/�������������������������■���■������■����11�������������■■■�����■ ■■■��■���■������■■������■��■�����■��■������I�����■��■���■���■�����■ ■�■■��■�����■�■\■���������■��■����■�■■�����I���������������������■■ ■■■��■�■���■����■�■■���■���■����������■��■\I■����■�■�����\�■■��■��■ ■��■�������������■�����������■■��■■�����■��I■■��■���■■■■■���������■ ■■���■���������■■��■���■■����■���■��■■�����I�����������■����������■ ■�■���■�����■��������������■�■�■ ■��������I������������������■���■ ■■■■��■�����■���■■��■���■�����■������■�■��I�■��■■�����■��■■■���■�■ ■■■■����■��������������■■�����■■��■��■���■�I������■��■����■■■��■��■ .� /