206 Bailey Rd ,
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT I��
Environmental Health Section
. �
� •` + ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street l�
Mocksville,NC 27028 �' �
(33fi)751-87C0 ro r
�
�
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657
Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC N�t rpber: 3240
**NOTE** "1'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWAT'ER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type sl� #People #Bedrooms � #Baths 2
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size � r1VK�' Type Water Supply ��-I.�—Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New�Repair�
n � �f �
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��' Rock Depth �Z Linear Ft./CI�
Other:
� �t5�,�v-r►�� r��S, l��`tQ�� �,a�s �'�.�. �r� .
Required Site Modifications/Conditions: ���AU-0+� �+�'T�� : �1 � G�'1'1�� P ��� f«•�/
N�
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF("BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system betw�en 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telep�one#is(33C)751-87G0.****
� {.I�►.3 ��P t���
( I
� ��� 1.,,��5 `� o
���T ��� T�G� ��i t
3 32 � �;�--� Ll��S D�
� �-�� ,
�
� � �� , � � o� C�-C,a�T�-�A
� � ,
� i - �
/i � -
'�''Xi� �
._� ��,,
Environmen 1 Health SpecialisYs Signature: � Date: ��
DCHD OS/99�Revised) �
. �0'o P ���� o
. ' � �
• � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. .
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33C,)751-8760
Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657
Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006
Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: 1 acre
ATC Number: 3240
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MIJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA R N UC N IS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1 ' b�
�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Q� Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
��°given period of time.
.J T
���5`
�� ��� ,.
3 � Gc�' 3cv,�1 Z
oq� ��� �
�' 1��,
No
���
�`i�'��►7��r ����
Septic System Installed By: �� ��V4�'(.�'�
Environmental Health Specialist's Signature: � ate: '�
DCHD OS/99(Revised)
\�'
�n .�
co . •� . -. ,
M . �
(244� $ (676)
N25 (188) 136
�- �z2a)
(1.55A) (23�� 128 (91) �
2230 (209)
N N
., � (1.69A) � (1.33A) �
�88 � � 1153 3153 0�
... i
3�8 �
N
(2.25A)
�Sp 4062 132 191.02
216.04
� ' �
rn
� _'
b�ry ~ � � �
ti � �
(1.10A) `� (2.00A) °' �'
� 8849
2848 ^ �
N ! 87
239 I �D 3Sr
2g) �� ��
o � � '��
_ '58806316 7 ��
3.39A
.� �
�
, --___�
o -�, -
� � � �
� � �
3.24A in 130 ° �
4545 _
� �O
G90000000301 �40.1 A)
f� N
N N 04 4
242.29
180
295
, �
�
rn
�
N
N
W
�
(10.29A) 2.00OA °'
6190 � onno o�o
,
� ' ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IM11PROVEMENT PERMIT � �
. • Davie County Health Department � � D
� � �
Environmenta/Hea/th Section �
P.O. Box 848/210 Hospital Street �
Mocksville, NC 27028 � .,
(336)751-8760 1`�'�
FNviRo�,�
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROGESSED UNLESS ALL T ^��,'$� , �
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUI,LETIN for instru� s.
1. Name to be Billed Contact Person
Mailing ]�ddress � Home Phone J(��— 99R �`�-KJ�
City/State/ZIP Business Phone — ��
2. Name on Permi.t/ATC if Different than Above
���
Mailing Address City/State/Zip
': 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ��1 Both
��
t a. system to Service: lX House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. �f Residence: # People � # Bedrooms �_ # Bathrooms �
�t"Dishxasher Ii�t�Garbage Disposal Frf Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fl Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
N Commodes A Showers # Urinals $ Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City [[}'Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? ❑ Yes �Io
If ycs,�vhat type?
***IMPORTANT***CLIGNTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PRQPERTY INFORMATION REQUESTGD
BGLOW. Githcr a PLAT or SITG PLAN MUST BESUBMI7TED by thc client witl�TIiIS APPLICATION.
l
Property Dimensions: � Q(`��`e� �VRITG DIRECCIONS(from Mocicsville)to 1'ROPGRTY:
Tax Officc PIIY: # SRgo �l � (� �
.� /�.
Property Address: Road Namc
City/Zip�`�?X.t/G��Ct.eJ , ,
If in a Subdivision providc information,as follows: �
Namc:
Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: /]�O� d
This is tr►certify tl�at the information provided is correct to tl�e bcst of my Icnowledgc. I undcrstand that any permit(s)
issucd hercafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changecL I,nlso,ttnrlerst�r�rd t/ral I mn respo�rsib/e for u//clrarges incrrrrerl jrurrr
. n,;s arni«ar�o,r. I, hcreby,give consent to tl�e Authorized Representative of the D ' County Health Department
to cnter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to dctermine thc sit suit ili .
DATC �� /"��d� SIGNATUI2�
THIS ARGA MAY B� USGD F02 DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc f tt� fol owing: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�`��S Sitc Revisit Cliargc
b � Datc(s):
- � � k-,,,.,�.��
��� � �� ,
�'�-� Clicnl Notification Datc:
�...� v�
� _._ i/�� CHS:
�
�-`�� i
, � Account Na /
Revised DCHD �/99) Invoice No.
�1� 7 ��
r
. �
� � � � Q , V � '� . . � �.
�.�
' t ' `� DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
y -' ' Environmental Health Section
, • � ' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002401 Tax PIN/EH#: 5880-63-1657
Billed To: Kimberly Gregory Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Road-27006� '�
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated:
l=)C t�-Tl
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring ''� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH -- $ �
Texture rou ' CL, C L
Consistence �'S
Structure
Mineralo �; ; �
HORIZON II DEPTH � -2�
Texture rou
Consistence
Structure � - )L S
Mineralo ; � + 1,
HORIZON III DEPTH 2, -
Texture rou � � -�
Consistence r SS F�
Sttvcture 5 � L
Mineralo �� � � ' �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS p
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE E>•�-
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: ��t� ��`�'�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �� OTHER(S)PRESENT: �—I S ���
REMARKS: . -�Z �W � 1 �`'L I_f �-�� Z���
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet ,
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure �
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less �
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
\HD OS/99(Revised)
■���������■���■������■��■�������■�������■�������■���������l������■
■����������■�����■�����■■������������■���■������������■�������a��■
������t�������■���������������������t■t�������■�■t��������������■
■��������■����■���■����■�����■�■ ■�������������■��■���■�������■�■
■�t��������■������■�����������■����������■������������■��������■�■
■�����■�������������������������t��������������������■■����������■
■�������������������������■��������������■�������■���������������■
■■����������������■��■��■��������■���■��■s������t�■��������������■
■����■■■�■����■����■�■�■��■���:����■■������������■■■■■���������■■�■
■�����������������������■■����I�\�■■��■■�■�����\��■����■����������■
■�����■�������������■����������������������������������������t��■
■��������������■�����■�■��======-�-===========���■�����■�■����■�■�■
■�����■■��■��������������i�■�■�����■������■�■���■�■��■■■������■■��■
■���������������■��■�■���i�■���■���■■�■��■�������■��■��■■�■�����■�■
■���������■�����■���������������sW�r������������������������������■
■�����■■������■�����■■���I���������■�����■�����������■a������/���■■
■��������■■�����■��■�■���1�����■���t�����■�■����■��■■�������■�■���■
■�■��■��������■��■�������i■�■�������s�■��■�����e■■������������■■■�■
■���������������������.s�i��������a�������������������������������■
■��■����������������■l�:i�lE�[1�:!!�II�ni11C��\��■�■������������������■�■
■�����������■��������G�1�I�ilzt711���■I�■�■►\��������■�■��■�■��������■
■���������■������■����ri■�1��1�i�L';:�:�i�►\�\������■■��■������■■���■�■
■�����������������������/I�������l�����►w!�►`i��������������/�������■
■�����■��������������■�■/I������Ca������\\'i!1►\���\■�■��■������������■
■��■������������■��■�■���I���■�E�����������J\���■\�������������■�■�■
■�■������������������■���I■�����������■��\`��11����\������■�������■�■
■■����������������������i�:����C��"�C���G���=::����\�����■����������■
■������■�������������■���I��■������������11��1i1■��■i\����■�����■����■
■������������■�����������1���■�■���■������11�r1■����i����■�������■�■�■
■���■�����■���■�����■����I��������■���■■��11�/I�■�Giii���■�■������■�■
■�����■■��������■��■���■el��■����■����■■��Il�l����l��\���■����������■
■���i��������������■■■���I���■�■������■��■■■�■���<1������������■���■
■���■�■���■���������■����I���■�■���■�������■����i%!!1�■■■■��������■■
■������������■��■�■�■�\■�1�■��������■\■����������ll�����■■�■�����■�■
■����■���������������■���I������■ ■�������■�■■��C�S�■����������■�■
■�����■���■����\�■�■�■■��I�■�■�■■ ■�������■�����f���������\�■�■���■
■���������■������■��■����I■��■�����■���■�■�■■����w��1����������■���■
■��■�■■■�■���■������■��■II�■����■��■■�■����■�����ll\�1�■������■�����■
■�■����■��������������\■�I�������■������������■��■�1�����■�\�����■�■
■���������■�■���■��������1■�������■�������■������■■�r■���■�����\��■
■�����������■����■��■■���I�����■������■����������������■������■■��■
■����■�������■��������\■11������■���■■■■��■������■�■■��■■■������■�■
����������������������������������������������������������
■�������������������■����I������■�����■��■������■��■������������■�■
■�����■■�■���■��■����■���I�■�����0��■■����■������■��■����■A������■■
■�����■���■���■�■��������i��■�����■��■�■��■������■��■■����■ ■�■�■�s
........................��.................................C.......
........................��.........................................
........................��.........................................
■�■�����■�■���■�����■��■l!�...... ■���■���■������■������A��■���■�■
■�■������������■���■�■������■�■� ■���■�����■■���■■���■�■■�����■�■
■�����■■��■���������■����■���■����■��■��■���������■��������■�����■
■�■■������■�■�■�����■�����■■�■o■■��■���������■����������������■��■
■�■�■���������N�■���■��■��■��■��■�������■■�■������������������■�■
■��■������■�■��■���■■■■�■�����■���■��■■�■■�������■■��������■��■��■
■������■����■�������■�����■��■�����■���������������■�������■�■���■
■����������������������■�����■■��■��■���■■��■■�■�■��■���l��A�■■��■
■������������■��■��■���������■����■■������■■��■���■���■�������■�■
■���������■������■\�■■��■��■■�■■ ■�����■���������■�����■■������■■
■������■■�■��■■�����■��■■�����■��■���■������������■������■������■■
■������■������■�����■���■����������■����������������■�����/��/���■
■�����■�■������■�■�■����■��■■������■�����■�■■��■����■��\��\���■��■
■■���■��■■��■��■����■�■�■�■�■■■��■■��■�■�■■�■�����■���■■A����■���■
■■■��■■���■�����■��■■������■��■■��■��■■�o�■■������■���■�■����■■��■
■�����■�������■�■�■�■�����■����■���■�■��������������■���■��������■
■������■�����������■�������■■■��"_������C��7■■��■����/�■������■��■
■■■��■���■��■��■���■■�■■��■■��■■����■■��■■I■���■��■���■■�■���■���■
■■�■����������■�■�■�■�■■��■��■���■��■■��■��Il��������■������■�■��■■
■��■��■\��■����������■������■■����������■��I�■�������■�����■���■��■
■����■��������■■���■����■�■��■����■�■�■�■■�I■���■����■�����■�����■■
■��■�■���■��■■���■��■■��■���■����■������■��I■■������■■����■����■�■■
■��■����������������■�■■��■��■����■��■���■�I�������■������■���■���■
■��■�■���������■■�■����■�����■�■�����■■���■Il��������������■������■
■�����■�����■����■�■�■��■��■�■�����■■■��■�I�■■��■�■�■��■���������■
■����■����■�■���■�����■�����■■�■ ■�■����■�I���������■�����������■■
�/�������������������������■���■������■����11�������������■■■�����■
■■■��■���■������■■������■��■�����■��■������I�����■��■���■���■�����■
■�■■��■�����■�■\■���������■��■����■�■■�����I���������������������■■
■■■��■�■���■����■�■■���■���■����������■��■\I■����■�■�����\�■■��■��■
■��■�������������■�����������■■��■■�����■��I■■��■���■■■■■���������■
■■���■���������■■��■���■■����■���■��■■�����I�����������■����������■
■�■���■�����■��������������■�■�■ ■��������I������������������■���■
■■■■��■�����■���■■��■���■�����■������■�■��I�■��■■�����■��■■■���■�■
■■■■����■��������������■■�����■■��■��■���■�I������■��■����■■■��■��■
.� /