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637 Angell Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002567 Tax PIN/EH#: 5840-18-1972 Billed To: R.Kent McClamrock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 637 Angell Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3346 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type XArli #People #Bedrooms Al/k #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift 1 #Seats Industrial.Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Ztle// Design Wastewater Flow(GPD) 1,9v Site: NewEr"'Repair❑ System Specifications: Tank SizelOOd GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.-( Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6-BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) r ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002567 Tax PIN/EH#: 5840-18-1972 Billed To: R.Kent McClamrock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 637 Angell Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3346 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER[CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: 2 � Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article I 1 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. il �E f Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: i _ DCHD 05/99(Revised) w APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PER Q pj) Davie County Health Department V En virvomental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street DEC 3 ] 2042 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 1IROIyM pA SMAC RENT" ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE T94U&D INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed I /("(`CZ/ 101460 C' Contact Person Mailing Address �4 S�tr/ �/ £��T /]G� Home Phony;*eXo-��7/J q/ COL City/State/ZIP H411 lowv C 2 f6_7 y Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: . ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. System to service:._ ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal I ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks f # Commodes # Showers �_ # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated WaterUsage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City W Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes LAO If yes,what type? ***Il1IPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Z�/ j� XI WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # G,o) IV R7' oV CAiVA 1S[I Property Address: Road Name 6 3`t ANA E 1l RSI A-r OP /'y9 c ll Rd 49-055 city/zipe Xsyt`!1c N4, 270g$ C'Ai CC)f P�' e R 7- D J 91- �o If in a Subdivision provide information,as follows: Name: ) Section: Block: Lot: Date Property Flagged: I / 2 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1,also,understand that l am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. �- DATE I z �— `� �' SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. N y § l D a r r �,/IT f1 ks` _ ��• E �� i 04w, t o Mom RUSH, a r 3.." `*"' :, x.mf�' .rr S "•"a.»�✓ z' x ye,,iv Rw ��;'� \.+Sv��• � ER `y 3\\�i\3`\\�`�s Z a Y y C uno A5 �"5 Y Z ►GG6 i'`"s* 4 Kt �r,/ /f9/ r,' G" twoCb�68 8) n f y € E r. E AW WTI e H� x; E j a n ' � ZL66 „ A (we'u): ha— _ ,' AT!toor % 160 1 a 3 �� - E € _ v£ ,�o a 8 E •3 3 WAR I lop Y Rloan N 3s, -`� / E y , W.—A mum non,am SAI 7 vj F } E t }� YF �b E "VZZ `" yy�` i E y v§ E s bs >,_.. i E R INS VM �� E 4$'EE ::£ a �}E E EE ry�eE s '/� -- � �/ � s✓� ++'n � g's, d n ,fir § i��E�EE�E E<€E' Ohio; IN € EEe r`o�[�,`;�``)4 � a �Abg Z)§hE�, ��, a� .N 'tx� irk :} .aat'r�hd;. •h64`, E >; S a(( �E .�� ,,;�: - � � n €`�� ✓ as �?� £ '�.� ✓,,, 'o £� n � Es E E��E €€ E }1 W", H41 -' v9 }g I €( t4, t,E{I ♦ E hE e E<aE w s' MENu€ E E r E I(�E� ,E Poo €. � §b ,d ..9r �`�€�w:»y - °E+ E i EE �E€u�E E � \tii E� '' y��;E`��i/✓� ,t 4.a / / .✓ ."yf�" o = E�. •(E >t✓i s '. `EEr E � E< ( € EE€E E E( E I € r E Et €I€E(�E //i�5�a�i` r /� �,�J�� //. >1 A '', E 6 / E Y�qi wt Nowa� E a, € �� E E'IE��; E E b y. ':E �� '� .,,t'3/ €4 EE E � ( t 1 �/✓o/ OMENS'-, 3 4 k ,ttw, E ✓moi 7 ,pT f d,r "no, not '.gFE 9 � � fik .EE EEE i sn 'j/ g1 r / 9 � 9 .✓ MIN I€ E€ E � E E� - _ +' E !F `�',° s€ €�{ EC`EEt EH€€' �iE r rE CiEIE E .��r.�r.�i��ar€ r�v ✓ 9 V� �% �� n }41x y�� Y � i , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT t - Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002567 Tax PIN/EH#: 5840-18-1972 Billed To: R.Kent McClamrock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 637 Angell Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ,!!!f Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH �< y Texture group .5'(/— -<-?4 Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group (� Consistence r i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralog 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMEMMEM "MENEM E MMONS MENNENEMENNEEMMONS ■■■■■■■■■■■■ ►■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■