Loading...
408 Allen Rd . , . _ � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmental Health Section � P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33C,)751-8760 Account #: 990003125 Tax PIN/EH#:�Z29=28=9026 ����� ` -����.,� Billed To: Charles&Jacqueline Wright Subdivis�io `Ers�o: Reference Name: Location�ddress: 408 Allen Road-27028 �'�-�---__._�.._-----�- "... ATC Number: 3735 -------__._._._._.....___ AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST U TI IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: , �� ��� `� � r�d O h�S CERTII ICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 11� l� l�� fi� � Septic System Installed By: /� G � Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� -��� / l� DCHD OS/99(Revised) c�c �, ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • � ,� � • Environmental Health Section �r'L. �7� Y �23s P.O.Boz 848/210 Hospital Street ` Mocksville,NC 27028 �"—� `�'—"� �K (336)75]-87C►0 �" �'a,,.5 0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003125 Tax PIN/EH#: 5729-28-9026 Billed To: Charles&Jacqueline Wright Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 408 Allen Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre **NOTE�*This Improvemeiit/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 1 l of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People�_ #Bedrooms 1 #Baths� Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine�Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: Ne�Repair❑ � Jl System Specifications: Tank Siz���GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth� Linear FtO� Other: Required Site Modifications/Conditions: INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6"BELOW F(NISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the dav of installation. Telephone#is(33C)751-87G0.**** i �� ��� � � -�('o�I �� LV�/ � � � Environmental Health S ecialist' i n r • ✓ Da e• '- p s S g atu e. t . DCHD OS/99(Revised) . • �—� —� � • .� • _,�„�, �4�! �— „�,.,r,.��1 � . + � l5 U U l`� . . .. n-�-�-"'� �S� r I'UCATION I•0I�Sl7t CVf1LUATlON/lhll'IiUVL•1UGVI'1'L•If111T Sc 111 L' w w-'�' � �� ' ,ti1AA 2 6 2004 Davie County Health Department Environi»entalHea/t/�Section P.O. Dox a40/210 Ho�piLal SL-recL- Q�JVIRONMQITALHEAIT}! tdock�ville, NC 2702d pAVIECOUNTY (336)751-Q7G0 � ***It1PORTdIVT*** TIiIS 11PPLICATION C11NNO:C DL PROC�SSLD U2dLLSS ALL `1'1IL i;LQtr=i�Lv�� � � � INFORt�iATION IS PROVID�D. Refor l:o L-ho INFORMATION DULL�TIN i-or in�L•ruclion:�. � �'����7 �� Namc to be Dilled 1 �'' t�ConL•acL Person��'c��G2tl__�5Cl1 ��""' � L.Y „- �Y` P_� !�e.�it�'��i� '�� t3ailin3 1lddre�� ���� � L��'L�')� �1 ltoinc Yl�onc �-Z'p�rt��� . . ... . � . City/3tatc/ZIP y�[�.�(�l����N) �)�i �x�]7�� llu�inc�a Yh�uc �— ,.. , �ltamo on Pcrmit/ATC iL Dit•Lcrent than A2iovc (:{'�j_�/�/Pf� T"������/II?c� IN�f�_ELL..._........ . . .. . �Mailing Addre3s ��(D �. ��_�i f��' City/SCaI-c/'Lip �7GtrZ��z�� _Z��.�.._ot77D=�._.._ . �� I'¢� uas re..� y_(,-o y�x i»i,�._- 3. Application For: �-Site �valuation ❑ ImproveinenL• PeLzui�/ATC ❑ lloLli ✓4. System to Service: �Housc ❑ 2dobile ome ❑ Du�zne�� ❑ 2ndu:;L•ry ❑ OLI�c�: _____ _ _ ti, •.� Typc system requc�ted: � Conventional ❑ convcntional niodit•icd ❑ ii�noval•ive G. IL Residence: !f PeopJ.e �� IE 13edroomc �_. II IfaL-lirooiu:�� ._ ,_ Z,,,.= �Di�hwaaher ❑Garbage Dispo3al �Waahing Machino ❑Ba�emenl•/I�lumb2ng ❑Dacemen�/17u Pluwbin� 7. If Duaincas/Induatry /Other: vcrify L•ypc II l�coplc IE :;inl:� A9/� ._—••_._... .y # Comwodes 11 Showera 1! Urinaln U f•7aL•cr Coolcr� IF FOODSERVIC�: �� SeaL't3 Eatimated S9ater U.^,age (gallona per day) _,._�_____. �-8.- Typu oL watcr aupply: ❑ County/Ci�y � Well ❑ COIIII1lll111C1� 9. Do you anticipatc additiona oz CXI):1I1S1011S Ur(I1C r:ll'lll(y fI11S S)'S(Clll 1S!llll:ll(1C(1 (U Sl't'1'l:'� 0 �'L'J �1 n'ti Ir)'C5�11'll��t)'IIC� ' v ***IA.tI'0 " tY1�**'CL-IL'1�2'PS�ttf�.1�C0AIPLtTIi'I'i1L ltli�UlltliU PROPLIt'1'�'1N1�O1ZIYIA'l'1C)N 1tISLUl,S't'l:l) •-«_� [3ELO�V. s� icr a or �PLAN lUSTITCSUII�IIl1?'ED by lhc clicnt titi•iti�'1'1IIS r1I'I'L1Crl'!'lOIY. �r6"perO'DitnCtlsiUlls: __��f ,�' '7'"✓�'[� �i}ftl'1'I:lll1ZLC7•�avs�r�����,�n����i:s��illc)Iu 1'1ZUt'l:l:'I'1': �:►x orr«i'!N: iE��� � 2 p - �a��o t��! t�t�o�'�-1� ^..__ vI'-roperiy Address: Road Natne `�'��} �i�1-�l'J Pp. (�'l (.%I7 d'1 J l j� 1/7� City/Zip �DC-�'SU�tc�� z�f.' �` tLE_'t1 ��1 . G�`�` t'�D�OI) �..L=�7' a7d�$ . . ���-ura Subdivisioii providc iiifoi•ma(ioii,as fulloSvs: ��S ��s�y'y���`� -- ��j'�/�`7� �l'jp � 1. ' . ' {.r���l '/� n�«��: _�� 1�(��,�?�e—� ���U Sc q�� �tr�.� �- l-!�c•ht�.'� Scctiori: _� Blocl:: _� Lof: _� D c l�oiiic coruci•s 11:�bbcd:�. 1�i�P��-) l�i���e pi��C�p�p�.. �'rc.kcs�,� Tl�is is (o ccrlify tIiat(lic iufortuatiou providcd is corrcct to thc bcst of niy]cuotivlcdbc. ! uiidcrs(aiic! tl�at:ui��perutil(S) �Z�n2�5 rt� issucd licrcaftcr are subjcct to suspcitsion oi•rcvocatio�i,if tllc sitc plaiis oi•iiitcndcd usc cli:uibc,ui•if(lic iiil'u�•iu:i(ia�� (Dtu�3'�orL subn�i((cd in tliis application is f:ilsilicd or clianbed. I,rrlso,rtnderslr�ird llrnt I«ur rc�pu�rsiblc jur«!!c/rru3cs iircru•r�•r/.%ruili tlris upplicuriun. I,hcrcb�•,biti•c couscut to ttic Authorizcd Rcprescnlativc of Uic 1)a��ic Cuuut}�Iicaltli Dcp:u•(ui�•nt (o cutcr upou abo�•c dcscriUcQ pruper(��lucatcd in llavic Cuunty aud un•i�cd by lu conduct:III 1CSI111�!)1'OCCIIU!'L`S 8S 11CCCSSary fo�lctcr�uiiic lhc si(c suitabilil��. � ,�r��L �C(��c��h ��� �r�� �NATUItL ' TI�IS�A MAY 13�USI:D FOR DRA.WING YOUR SIT.0 PLAN(Iu c a11 pf l7ic u �vii�b: �xistinb aiiSii��usccl property lincs aiid�imclisions, structures, sctbacics, and scptic loc�ti � � /� 5ifc 1Zcti�isit Cliar�;c c4��� —�-c� �-Cl � J'" . L�'��/y � �st. s-ed-�r����� �:�cc(s): __ _ �� � / • � -, - Cliciil Nolilicatioii D:ilc: 1 ��� \ . � � !� � �a- .3� �IIS• , Sirn�iti�cn r J✓ �/"Z� U � � Accouiit No. �-'7� � . � 1� , �- 'y/� I�ivnicc No. �O ! � L� Rc�iscd DCIID(OS/03 � � � ���2,S� �` � __ � � �-� � __________ 9086 � � � = ���) 9 � 66 � Q s ���� � � � ��� --� ��, �3 � a �� ,----.� �� � �� �- � � 9z06 �---� � ���� ��� � � -� �� C80�b � �� � L � �.�._ �� LZ� � ��Z6 � � _____ � _____________ ________ � ; ��b . � � �� ��� f .y � _ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003125 , Tax PIN/EH#: 5729-28-9026 Billed To: Charles&Jacqueline Wright Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 408 Allen Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �- Water Supply: On-Site Well ✓ Community Public Evaluation By: Auger Boring (/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH �< <� Texture rou —� Consistence SWcture Mineralo HORIZON II DEPTH �� �� Texture rou Consistence -E' / Structure Mineralo � HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: ✓"� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope � CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloav 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�■����■■����������■��������■�■��■�������������■■■■■�����■������■■ ■��������■�����■��■�■��������■�������■����■�������■��������������■ ■��������■���������■■��■�����■■■ ■■■■�����■������■���■��������■�■ ■��������������■��■■��■��■���■■��■■■���■��■�■�■�\����■�����■�■■�■ ■����������■�■■���������■�■��■��■��■■����������■■��■■�■�������■�■■ ■�■���■��������■���������■■���■�����■■���������������■�������■�■�■ ■�����������������������������������������������������������\����■ ■■�■■������■��e■��■����■��■�■�■���■������■���������������������■�■ ■��■■����■��������■�����■■■��■���■■�■��■����■�■�■��■��■���������■■ ■����■�■�����■■��■������■����a���■�■������■�■��■��■■��■����������■ ■�����■���������������■■��■���■���■�����■�■���������������������■ ■���■■�����■■�■����■■���■■�����■ ■����■��■����■��■�■■■������■�■�■ ■�������■■��■■��������■■����■�■�����■������■���■■�■������■■��■�■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�����■■��■�������■�������■�s■■��■��■�������■■������������������■■ ■■����■■■�����■����■�����■■������������■������■�����■�■���������■■ ■���■�������■��■�■�������������■��■■����■��■■��■■�■■��������■■■�■■ ■��������■��■■■■������■■■���■����■���■�■���■��e�■�■���■�����■■���■ ■��������������■■�■�■��■■���������������■����■������■�������■���■ ■������������������■���������■�■ ■�■■��■�■�■�������■���������■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■������■�■���t�■�■��■����■��■�■����■������■■�����������������■���■ ■�����■����■■��■������■������■■�■�■■■■�■����■�����■���■��■�����■�■ ■■�■����■■���■■���������■����■�■������■��■������■��■e������������■ ■�������■���■���■��■�����■��■����■��■■����■�t���■��■��■����������■ ■�������■���■■■��■��■�■��■■���■���■�■■��������■�����■������������■ ■����������■���■������■������■■■ ■■■■����■■������■�����������■��■ ■���t�������t■�������������������i�������������������������������■ ■��■�������■������■■����ri����������������■��■�■■���������■�����■�■ ■�■�����������■�������■��■�������■�■�����■�■��■�������■�■�■����■■■ ■■�������������■■�■�■��►%�J�����■■�����■�■■�■��■������■�������■���■■ ■���■�■■■������■������e���■��■����■�����■�����■�n��■�■�������■��■■ ■�■��������■�■■�����■�■■■���■�t■���■�■�����■��■��������■����������■ ■�■����������■���■�■��■�����■�■��■■�■■����■■�����'��■■■�����������■ ■������������������������������■ ■�������������r�a�■�����������■�■ ■����������■�■�■����■�■��■��■�■■�i�����■��■��■�t■���■■■��■�■����■■ ■�■��■�■��t■�■����■�■�����■��■���������■■��■■�■■■r.■��■■����������■ ■���������������■����■■�■�■��■■������������■����►�■��■����A������■ ■�■���■■��������■��■�■��■���/!=��iiii���C����■�■������\����A���■�■ ■������■���■■■��■��■��■■■��r��■��■■■���■■�►\�■��■��■����■������■��■ ■����■��■��■���■�■■�■��■■����■���������■��11����■��������■��������■ ■�������������������������+�������/��������ll�����������������/����■ �������������������������������������\������������������� ■��■���■���������■�■��■��■��■�■��■�����■��■I1�■��■��■■�■�■�/���■�■■ ■��������������■���■���■����■�■��■■����■��■1����■■���■■�����������■ ■�■■����■■�■���■�■��■�■■�����������■����■���i����■�����■■������■���e ■■�������■�■����■�■■■����n���■�����■■■���■������■���■����■�■�����■■ ■������������������������If�����������������it���������������������■ ■�����■����■�■�����■�■���I�■■��■■�■��■���■���1�■������■■■������■���■ ■�■��������■��������■���■I/�\���■�■�����■���1��■���■����■■�����■■�■ ■�������■■���■���■����■■■'���■��■ ■■■���■�■\��■���■■����■������■�■ ■�����■����■■�■�■��■0����I�■■����■�■���������\�����■�����■������■�■ ■����w���■���■■�■��■����■1\�■/!����=C��:������■��■��■������������■■ ■�������■■���■N�■■�■����`��■�■��■���\���■����■����■�■�■���������■ �����������������������\���/�������������������������������■/����■ ■���������������■������■■�■����■���■�����������■■�■���■���������■■ ■��■��������■���■�������■��■�������\■■���■■���■�■����■��l�■�A■���■ ■��■����■���������■■■����■��■�■■ �a�■�����■����■■���■■��������■■�■ ■�������■���■����■����■�����■����ic:.i��■��■��■�■����■■���■����■■�■ ■��■�■���■�■���■�■��■����■■���■■��r���■�■��■�����������■■�����■���■ ■■���■■■���■■���������■���■■���■����■■��■��■������■��■■��������■■■ ■���������������������■���■■�������������������������������������■ ■�����■������■����■��■��■�■■���■����■�����■�����■�����■�����■���■■ ■�■■��■■�■������■■�������■■��■■■�■�■■�������■■■■■��■■���■����■���■ ■■�■���■����■�����■����■�■■����■��■��■��■���■����������■�����■�■�■ ■��■�����■����■����■����■■��■■�■��■�����■■�■�����■�����■■������■■ ■�■��■■■■��■�����■■���■����■■■�■ ■����■��■���■■��■■��■�■■■�����■■ ■■■■��■■■��������■■■■����■���■���■��■����■��■�■�■��■���■���■�■���■ ■����������������������������������������������������������������■ ■������■■■�■■■��■���■��■�■�t��■■����■■���■■�■�������■��■���■�■■■�■ ■■����■���������■�■■��■■■���■■���■■����■■t����■■����■■��■■t��■■■�■ ■■�■��������e■���■����■��■�■����■����■��■��■■������■���■���������■ ■■����■����■��������■�■�■����■�■����■■���■■�������■��������������■ ■■■������■■���■�������■��■�■■��■ ■�■■��������■■���■����■■�■���■�■ ■������■�■��■�����■�■���■■����■■�����������■■■�■����■�������■��■■ �����������■���������������������������■�������������������������■ ■■����■■���■�����■■■��■�■■��■■■�����■����■������■���■��■���■�■■��■ ■�■■���■■■����■�����■�����■■■�����■■�■�■■������■����■■�■������■��■ ■■����������■���■�■�■��■����■�■■����■���������■���■����■������■��■ ■■■�����■����■��■������■��■���■���■■���■■�������■�■■■����■�������■ ■■���■���■����■��■■���■������■�■�������■■���■■�■��■�■������■�■���■ ■�■■��■■���■�����■■■���■■��■�■�■ ■■�■■�■������������■��������■■�■ ■�������������■�■�■��������■�����ii�■���������������������■�������■ ■���������■■���t�■■■��■�■■����■■�■■���■■■���������■������■■�����■■