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130 Pine Valley Road Section 1 Lot 16T ✓jco AUTHORIZATION NO: '1614 DAVIE (IOUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's '"1 P.O. Box 848 Name: '+�� Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: 1�1�'��Of �> �tL� t,. ,. Directions to property: LP is `tC7 Phone # 336-751-8760 1R� E. Section: Lot: tz, AUTHORIZATION FOR�11 VALLt-- �' iZ to 2 ZQ 1,01 2til WASTEWATER Tax Office PIN:# dQ - SYSTEM CONSTRUCTION t� R o;� Name: l ate. �AL(,G'r' +�-��zip: 2,% **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article1 of G.S.Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) Ms ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. IiEALTH SPECIAtf-U } DATE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT -- = IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permittee's.: Name: f I t j l fir? r7iti"� II I �`-�':C) , Subdivision Name: Directions to -property: t ilk• '1L` j�•,} t Section: A Lot: l IMPROVEMENT 0k,4 -LY 4�_,..P? f) PERMIT Tax Office PIN:# - -7 l I f i Road Name: j r •� tl a: ;'iii Zip, **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article I I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVENTAL` HEALTH SPECIq IST, DAAZSD SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE IRONM INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE V-1 00 LC # BEDROOMS --a# BATHS L5_# OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL Ye or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT� # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE gg � PE WATER SUPPLY0��y 1 DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) ' y,1./ NEW SITE REPAIR S Sol I SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE JDMGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH d K-' ROCK DEPTH a LINEAR OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: 1 N� I ALL, 613 � Oy� , �a e ' OFF I-� OJ S� , �,i. t�P IL-), LW6 IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT �U3 x �• /0o/ }►u Jit Fr�T **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT 7 SYSTEM I STALLED BY:19 1 � in 0 D r TEL w _ AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: L **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYS DESCRIBED ABOV AS BEEN INSTALLE IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 1 I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) � �U� pt PZVV,4j g- zs--4�-�d j, s h�L�� s � APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT C� ,gip U� (� ; �f- Davie County Health Department �5 Environmental Health Section P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 ( 36 751-8760 1X ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLES; ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed r -12A Jr k: A;: -y JSGi✓ Mailing Address jam% Pzzye-- City/State/Zip (y1,od1,4 cdL AJ (1— � 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Al /A Mailing Address 3. Application For: 4. System to Serve ND 5. If Residence: E Dishwasher lr Site Evaluation Contact Person .S �— Home Phone .3 36 - COX- 24 72 Business Phone X 76 -'%6 0 - 6 / 2 / _ City/State/Zip G9* Q -1S -9Y Rr Improvement Permit & ATC ❑ Both Y House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 094AnI4 70 13%-11-6 A7— P/CZSant 1 - !�-O b ZZ7d/--v-1 &XII TiruG �0AKC # People # Bedrooms # Bathrooms z •� 7��, 6. If Business/Other: # Commodes If Foodservice Cr" Garbage Disposal Specify type _ # Showers # Seats O"Washing Machine Ero"Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing # Urinals # People # Sinks # Water Coolers Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ao�'County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Er"No If yes, what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PL k'Xx1QEffHE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 100.0 z-" X� 7.23-S" I WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: /4�'Iax Office PIN: # 5 �o - 7-7 4, y y c J0 Property Address: Road Name P i Ne- VA LL& --y P.1 1 n _ City/Zip �-O c-iCS � l `) �-z. AIC -1 If in Subdivision provide information, as follows: I '? %'� L�r "' ii,1.(• HILL- 1 J Name: A 1 GLLcM.1 r! I L..�._ 1 ��, I s r 1/� 1�.t?" / \ 1 �o ) Section: A Lot #: 62 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by as necessary y todetermine the site suitability. lD DATE ` '1 'q 9 SIGNATURE Revised DCHD (06-96) -- , 9A+ -1,&1J a d YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN. conduct all testing procedures 71 154.97- ,,D 10 ti v 1 = 176.28 9 189.98 8 M _N M ;8.3 „p„ Q 0 121.37 (10) „E„ La J J Q o.Z c to O Q co qua E„ „A„ 14 12s.es 15 5 109.98 1 t,.:. / 102-37 do—t� NORTH DAV I E Ct J-6 ' .TA X SCALE 1 � .R DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME �r C�J�`' k- hW DATE EVALUATED ---7 1 q� PROPOSED FACILITY ' 1��� PROPERTY SIZE X Z%C7 x% X2 3 SUBDIVISION f7 x' ROAD NAME e--9 Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Q L Slope % L► ,, HORIZON I DEPTH 0A 0 -10 Texture group CL L Consistence S 5P Structure S6 k eA Mineralogy 1-1 / HORIZON II DEPTH i _ I Texture group G C Consistence 5 , S Structure 46 It- 56 k' Mineralogyl HORIZON III DEPTH Texture groupC + Consistence 5 Structure d 3 le - Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION Q LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C�• SITE CLASSIFICATION: P5 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O• q EVALUATION BY:��A?iac�' OTHER(S) PRESENT: REMARKS: WlLl. AzZgD 5Lge(Ac , i�L�='�" lenrvl� Cv%+�T�'`� P �& Col" LEGEND Landscaue Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■ ■ ■■ OMEN ■■E■ ■■■■ ■N■■ MEMO ■■E■ ■■E■ ■O■■ ■E■■ ■■N■ NONE MOON NONE ■E■■ ■EE■ ■EE■ NONE ■O■■ ■OE■ ■■O■ ■E■■ ■OE■ ■OE■ ■ME■ ■■O■ ■M■■ MEMO NONE ■■■■ ■OE■ ■■N■ ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■ ■■e■■■■■■■■Mee■/■■■■■■■■■/■ ■■■■■■■■■■eee■■■■■■//■■■■■/■■■■�i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■ecce■ ■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■ecce■■■ ■■Mee■■■■■■■■■■■■ecce/■Mee■■■■■■■/Mee■■■■■■eeE■e■■■■/■■■■■E■ ■■■■■NNe■■■■■■■Mee■■■■■eee■eeee�■■ee■eeN■eee■e■■Mee■■■ecce■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■Mee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■/■■■e■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■Mee■■■■■/■/■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■Mee■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■Mee■■eee■■■■■■ ■■■■■N■■■■■■■MNN■■■■■Mee■■■Eeeel�l■e��e■■■E■■ee■■■e■■■■E■■■■■ ■/■■■■■■eMee■■■■■■■e■■■■■eE■■■■ ■■■■■■■■//■■■■■■■M■■■/■e■■■ ■■■Eee■■■■■■■■■■■■■■nM■■■■■■■Mee■■■e■■Mee■/■■■■■■■■■■■/■■■■ ■■■Ee■■/E■■■■Me■■ecce■■■■■■■■■E■e■■EM■eee■■/eE■■■■Ee■ENEEEe■ ■■■■■■Mee■■■■■■■eE■e■■■Mee■■■MMa■■■■■Mee■■■■Mee■/■■■■/■/■■■■ ■■■■■■■■■■■eN■■■■E_eO■■■■■■eeI�1J■■MeeMee■MeeMee■■■■■■■■■■■■■ ■/■■■■■■■■■■■■■eeeE//■Iii:���■i■■■■■eM■/■■e■■■■/■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■■■�■-::M�■■■■Mee■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■Mee■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eee■■■■O■/■■Mee■■■■ee:�{I.►.le■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■/■ ■■■■■■■■■■■■■MMe■■■■Mee■■■NeeeM■■YI■■■■■■■■■■■■Mee■Mee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■N.■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■eeee■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■Mee■■■■■■Mee,■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■EEE/eEEE■/■■■■/■■■■■■■■■■�/■■■■■/■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■I■■■■E■■■■■■■■■Mee■■■■■e■■■■■i■■■■ecce■■Mee■ INEMMEM NOREEN MISMEME NOREEN MENNEN MENEWINMENNEEN NNE ■■■■■■■■■■■■■■■■■el■■■■■■■■■■Mee■■eeeee■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■ ■■■/■■■N■■Mee■■■■■I■/■eee■■■Mee/■■■■/■■■■■■■/■EI■■■/■Mee■■/■/■ ■■■■■■■■■■■e■■E■■■I■■■■■N■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■el■■/■■■/■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■e■■eMee■M■■■■■■■■eee■■N■■■■I■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e{■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■Mee■■■■ ■■■■■■■■■■Mee■■■■MI■■■■■■■■■■■E■ ■E■■■Ee■■ee■■■E■■EI■■en■■Mee■■■■ ■■■■■■■■■■■■NI■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■Mee■■■■■i■■■■e■EE■EE■/■ ■■■■■■■■■■■■Mee■■■I■i� �►l'e■■►'�■■■■■■■■■■eee■■■■■■el■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■i"►di�3/IriV■ecce■■eee■■■■N■■■■■I■Me/■;eeMee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■I■W■■■1■eM■■eM■■ee■■/■■■■■■■■/I■/illfi■■e■■■■/■ ■■■■E■■EE■■■■eM■��iel■■■e■■■e■M■■■e■■■eeee■■M■■■ei■■e■■■■e■M■ee■ ■■Mee■Mee■■ENitinMel■eNE■■M■■ecce■■Mee■■■■ee■■e■i■eeM■■e■eM■■■■ ■■■■■■■■■■■■■iil//i■■I■■■Mee■■■e■■■ ■■■■■■■■M■■■/I■■■■■e■■■■/■■■ ■■■■■■■■■/■■■■■■■■I■eee■/■■■N■■■�/■■■/■■/■■■■el■■■■■■■/■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■eN■■el■■■■■■■■■eeeee■■■■■■■■■■■■■el■■■■■■E■■Mee■■ ■■/eeM■■■■■■■N■■■■I■■■/■N■//■■■■■■■■■■■■■■■//■■f■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■N■■Ni■■■■■■■Mee■■■Mee■■■■■■■■■Feel■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■eN■■e■E■EN■■I■■■■Mee■■■■■■■■■e■■Mee■■■e■■I■EEE■■EE■eM■■■ ■■■■■■■NN■NNMNN■■■I■N■N■■■NN■■N■■M■■Mee■■NENNE■�■■Mee■■■E■■■■■ ■■■■■E■EEE■E/■■EE■i■NE■■■E■/■E■/�/■■■■■■■■//■■I■■//■■■/■■■■/■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■ ■■■eMee■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ee■eet■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■'■■■■■■■■■■■■■■ ■■eeM■■eeM■■eeM■■■t■■■■■■/■E■/■■■■■■■■Mee■■■■■N■■■■■■/■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■E■■I■■■■■■■■■■■■■■■//■■■■■■■■■■■!■■■■eMee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■Mee■■NI■■■■eee■■ecce■■■eMee■■■■■Mee"■eee■■eMee■■■■ ■■■■■■Mee■■eee■■■■I■■■eee■■■eeM■■■■■■■■■■■■■■■/'■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■/■■■■eeM■■■■■I■■eeM■■■N■■■■■■■■■■■Mee■eMee'■■■■■■■■Mee■N■ ■■■■E■■■■■■■/■■■■el■eeM■■■■■■■■e�■■■■■■■■■■■■/`■■■■■■eeeee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■/■■Mee■■■■■■■■■■■■;■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■E■1■■EEE■■■E■N■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■E■■EE■■M■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/:■■■■■Mee■■■■■■ ■■eeM■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■Mee■eee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■Mee■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■/MeeMee■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■ ■■ OMEN ■■E■ ■■■■ ■N■■ MEMO ■■E■ ■■E■ ■O■■ ■E■■ ■■N■ NONE MOON NONE ■E■■ ■EE■ ■EE■ NONE ■O■■ ■OE■ ■■O■ ■E■■ ■OE■ ■OE■ ■ME■ ■■O■ ■M■■ MEMO NONE ■■■■ ■OE■ ■■N■ ■ ■ ■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPA"EN'T ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P.O. BOX 848 MOCKSVILLE, N.C. 27028 336-751-8760 July 2,1998 Frank Bahnson 154 Pine Valley Rd. Mocksville, N.C. 27028 Re: Site Evaluation Lot 16, Hickory Hill PIN # 5758-90-7260 Dear Mr. Bahnson: As requested, a representative from this office visited the aforementioned sites) on July 1, 1998. Based upon the information provided on the application for the site evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sin ly, 1 . Jeff Beauc amp, R.S. Environmental Health Section Enclosure(s)