Loading...
317 Fork Bixby RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003870 Tax PIN/EH #: 5778-01-9285 Billed To: Michael and Marlena Parker Subdivision Info: Reference Name: Marlena Parker Location/Address:—RWie� .- ---- Foak-Srubc-I P ,. ATC Number: 4325 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE ARS. Environmental Health Specialist's Signature: A�/ Date: x � 9 acreoted SvStems may also CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. r fd Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) tvzz z4mir eVf2r1&S Date: G X;Z .1 4b ,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003870 Billed To: Michael and Marlena Parker Reference Name: Marlena Parker Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5778-01-9285 Subdivision Info: Location/Address: lv ' - Property Size: 62K-8iX&t W. **NO TE* This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People r ' #Bedrooms #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: Z"'- Washing Machine: 21""' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industriall Waste: 13tr Lot Size Type Water Supply q� Design Wastewater Flow (GPD) ��� Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth ✓ Linear Ft.,'Q6 Other: As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) Required Site Modifications/Conditions: accepted Systems may also be usedd IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 1 • Environmental Health Specialist's Signature:4Z Date: DCHD 05/99 (Revised) << APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PV E Davie County Health Department Environmental Health Section TFEB - 3 2006 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ENVIRONALTH MENTAL Fax (336)751-8786 p I ON n Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) D'Both ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed 4,e C__Contact Person �Lr���t a. {�c`c� C Mailing Address Home Phone qy0 - A0 \ a, City/State/ZIPBusiness Phone 7�\- 1 K Q 0 c0\ &(Z1 c�,-1G `i Name on Permit/ATC if Different than Above Address PROPERTY INFORMATION Ci NOTE: A survey'plat or site plan must accompany this application. (Permit is valid fpr. 60 months with site plan, no expiration with complete plat.) Street Address T -&p -,V— est �� j City i'r,, c_Tax PIN# �--=F \ W-) Subdivision Name Section/Lot# Lot Size Directions To Site: n \ K& ,1 n cv� o sy 5c-, I x h o c _ :I\l 1 � � '�- c If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. We CORN Pit S Are there any existing wastewater systems on the site? Dyes uo Does the site contain jurisdictional wetlands? Dyes tgNo �h Are there any easements or right-of-ways on the site? Dyes ❑No a 5 Q (o Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes UWo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes` 4No IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW -� # People L. r_ # Bedrooms --Z-1_ # Bathrooms _ Basement: ❑Yes )1No Basement Plumbing: ❑Yes lXNo IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: E�Conventional'�7Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:,c County/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes XNo If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules on the above described property located iii Davie County and owned by ,/� zk- Site Revisit Charge 71�%17 -4 /� ; ?" ee- � Property o er's or owner's legal represen tive signature Date(s): Client Notification Date: Date EHS: Sign given /Yes ❑No Account # 9970 Revised 2/06 Invoice # _,§,�Z 6,- m (38.76A) 2782 (3-2W 747E ]Y7 (16.79A) 6918 L3033A I (1.17A) p.t6q 7983 3.012A 4923 (5.91A) 2538 1NSW 4754 (3.62A) 7413 (5.90A) 5224 tnt lS»V 4087 285 + 1NSW 4754 (3.62A) 7413 (5.90A) 5224 tnt lS»V 4087 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �• '' f Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990003870 Billed To: Michael and Marlena Parker Reference Name: Marlena Parker Proposed Facility: Residence Property Size: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5778-01-9285 Subdivision Info: Location/Address: Rvierview Road -27006 Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public t - Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope HORIZON I DEPTH Texture groupCG S Consistence /`7 -/' Structure 0 -.-- Mineralogy , - HORIZON H DEPTH Texture groupG-- Consistence / Structure ,h<�i S" le Mineralogyl / HORIZON III DEPTH 7 Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND EVALUATION BY: 70s— OTHER( S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE aZdq VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky, NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed riol,.e� Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/05 (Revised) i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■����■�■E■■EN MENNEN MEMNON ■r AGi■■E■EN■MENNEN■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 February 14, 2006 Mr. and Mrs. Michael Parker 473 Riverview Road Advance, NC 27006 Re: Acres: 66 acres Fork/Bixby Road Tax PIN#: 5778-01-9285 Dear Mr. & Mrs. Parker As requested, a representative from this office visited the above site February 08, 2006 to perform a site evaluation. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. Improvement Permit System To Serve: 114w ' Wastewater Design Flow: _ K9 System Type: 0600'Onventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative P _4 System Location: �' _ alid: dV Al Site Modifications/Permit Conditions: i Enviro tal Health alist ps-i.p.letter 2/06 Date ❑ Other Years ❑No Expiration