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230 Granada Drive Lot 43DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section �G� a -�— o • P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 * *NOTE* * 'Tlii bfinprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A/# #People _Q` #Bedrooms #Baths --?,_ Dishwasher- r Garbage Disposal: ❑ Washing Machine-� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size l `F d C Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New g1 Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ .�&6 GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width3,,Rock Depth/ Linear Ft,6 � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** IP -Fzr Pj!-�ksiclt- S 2-30 6rp-o p-otr, ' S jsi-e^- n e v rr i nSW o� Environmental Health Specialist's Pignature: Date: _Z-` 1` DCHD 05/99 (Revised) IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT --r i5 Z3 Account #: 990001529 Tax PIN/EH #: 5870-23-5975 Billed To: Jammy Dancy Subdivision Info: Woavalky Reference Name: Marsha Sparks Location/Address: S 23D Proposed Facility: Residence Property Size: see map * *NOTE* * 'Tlii bfinprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A/# #People _Q` #Bedrooms #Baths --?,_ Dishwasher- r Garbage Disposal: ❑ Washing Machine-� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size l `F d C Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New g1 Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ .�&6 GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width3,,Rock Depth/ Linear Ft,6 � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** IP -Fzr Pj!-�ksiclt- S 2-30 6rp-o p-otr, ' S jsi-e^- n e v rr i nSW o� Environmental Health Specialist's Pignature: Date: _Z-` 1` DCHD 05/99 (Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001529 Tax PIN/EH #: 5870-23-5975 Billed To: Jammy Dancy Subdivision Info: WoodvaltcX Reference Name: Marsha Sparks Location/Address: Sonora Drive -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2670 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Z L4Z Date: ,O `�y CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: APPLICATION FOR SITE EVALUATION/MPROVENIENT PERFIff & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 A. 9 2001 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed/HI%7/n/1� %jlJC Contact Person j{6j)lk _45 /1dC Mailing Address .23,0 61W VAJ,4 /_) Z, / Home Phone—p City/State/ZIP �1j�jg/1/C� �[, _7Q�Cv Business Phone %J� - 6 S3 2- 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: X Site Evaluation 4. system to Service: ❑ House XMobile Home 5. If Residence: # People ❑ Dishwasher CI Garbage Disposal City/State/Zip Improvement Permit/ATC ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Both .02 # Bedrooms _3 # Bathrooms _Zn__ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing U Basemerit/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes . # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City l ` Well ❑ Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes )(No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 4G�=9-L /n—�= WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # �� 7 o a 35 q X15 (o C-195TI%O t 0AAJ,4 �?�i2 Aa, /v2AJ Property Address: Road Name,- �67,47,4X,-- �el GA)ie %i°l City/Zip WI- e- 4e4 jE-I+ oN lk If in a Subdivision provide information, as follows: l%Ke _Ask eoN J6ol/dA4 Lpe. &.o /0 �� Name: Wpa 4vs�lcti d 1� / �� IX /S o a `f— K'11 11. O� 4146Jew10 Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site:7d_w"Ita ility. DATEA /Gil SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE P (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice.No./�`' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001529 Tax PIN/EH #: 5870-23-5975 Billed To: Jammy Dancy Subdivision Info: Reference Name: Marsha Sparks Location/Address: Sonora Drive -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: ` A I Water Supply: On -Site Well �/ Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % 6! HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 3 6' Texture group Consistence Cr Structure Mineralogyl ' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , , �- SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: &`a G / OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralog 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NONE MEMNONiiiiiiMEMNON iiiiii�iiiiiMEN 0NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ i i ■ ■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS `PERMIT AND ,CERTIFICATE OF COMPLETION 'Note: Issued in Compliance with G.S. of. North Carolina Chapter 130—Article 13c. . ` /, J / Permit Number Name Aerie eyle� Date �''..°' ,� -�- �' f 'f{ { . 2.134 4 4 Location ? 23v 9f? . Subdivision Name od�✓le 7 - Lot No. Sec. or Block No. Lot Size House Mobile Home—Z�__`6usiness Speculation No. Bedrooms No. Baths_ No. in Family rr Garbage Disposal YES p NO Specifications for System: Auto Dish Washer YES ❑t NO p Auto Wash Machine YES NOi'' Type Water Supply,>-r�� *This -permit Void if sewage system described below is not installed within 36 months from date of issue. i; �'. . �Im rovements permit bY *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30_ A.M. or .1`00-1:30 P.M. on day of, completion. Telephone Number: 704-634-5985. Final Installation Diagram: ; System Installed by 64 70 it i y -Oro Certificate of CompletiQn'� %� Dat e The signing of.this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but'shall in IVO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given periodof time.:; DATE DAVIL COUNTY HEALTH DEPARTMENT PERCOLATION TEST RESULTS NA i1i' LOCATIOIN FINDINGS: c :TOLE NO. COM EOTS �r J 0 LOT DIAGRIMI b O i a DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT P. 0. BOX 57 MOCKSVILLE, N. C. 27028 (7 04) 634-5985 Statement for Septic Tank Improvement Permits and//or Site Evaluations / NAPI:E OeA/' , (,! DATE ISSUED ADDRESS ,�,� r7,(� PERMIT NO. Explana AMOUNT DUE SANITARIAN PLEASE REMIT THE ABOVE A14OUNT ON RECEIPT OF THIS STATEMENT. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/ IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section P O. Box 665 1 Ak PIN 5�7b 3 -5� 7S Mocksviile, N.C. 27028 CONSTRUCTION SHALL NOT BEGIN UNTIL IMPROVEMENTS PERMIT HAS BEEN ISSUED. �3(� %% nl � �(- /�Civc�r NC,,.), r� Home Phone Ze l '3 y 1. Permit Requested By�rLM�Q-Z�i A�RuA % b� / d Business Phone f"-? 2. Addresses ZZ ,LOQ'# WiAiq7`z�N .S�9 Le vk . N . L-2 'z 402 kirn ee y sr 3. Property Owner /if Different than Above 6.4�c-� - Qom',�'� Ad. C�P ice, .-r. �r n1s Al .0 C. 4. Permit To: a) Install "*J Alter . Re air b) Privy Conventional Other Type Ground Absorption 6�__2� c) Sub -Division,( D li % /►/ Sec. Lot /Business 5. System used to serve what type facility: House Mobile Home IndustryOther b) Number of people Z 6. a) If house or mobile home, state size of home and number of rooms. House Dimensions— Bed imensions Bed Rooms_ Bath Rooms_Z Den w/Closet b) If Business, Industry or Other, State: Number of persons serveda NC What type business, etc. Estimate amount of waste daily (24 hours) 7. Number and type of water -using fixtures: commodes urinals garbage disposal lavatory showers washing machine l dishwasher sinks 8. a) Type water supply: Public Private Community b) Has the water supply system been approved? Yes No 9. a) Property Dimensions b) Land area designated to building site c) Sewage Disposal Contractor 10. Do you anticipate any additions or expansions of the facility this sewage system is intended to serve?� What type? This is to certify that the information is correct to the bs o y knowledge. 1,2 Date Owner Signature OWNER IS SOLELY RESPONSIBLE FOR COMPLIANCE WITH ALL STATE AND LOCAL LAWS Allow 5 days for processing Directions to property: -4,9k9&/1U7-p S LL,b D! it/V/Q� N, V�I d l -/`S lam// arC, 1 12x0- �� 7-Q f�c /�V ✓ /J' r d Z P rap LL ��m 0rL1 /0 rdq�. - Lt 122 O cu.YC - u..-,1_ '1tS A\J- - w,S -Z7103 DCHD Wem iz 90.00 o DR 647 730.00' 47 �1 900()�� Ss. C3 °0.£\ &EN lyo 61 0'� -1c. o /40 �/ ��• /�•� I - ?,F�-�' _. 191.1 i V 63 i • 7RACT TWO L. .�� —2.274 AC:! / a '3 160 s A - / hlb `O r4 •u - s . L . 'Y F. . 1 a, t Q Name— Address FA r.T(1R C DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Box 665 Mocksville, N.C. 27028 SOIL/SITE EVALUATION Date/ Lot Size ARFA R ARFA A APPA 1 APPA 9 Topography/ Landscape Position S S S PS PS PS PS U U U U !) Soil Texture (12-36 in.) Sandy, S S S Loamy, Clayey, (note 2:1 Clay) PS PS PS U U U U 1) Soil Structure (12-36 in.) S S S S Clayey SoilseFS PS PS PS U U U Soil Depth (inches) S S S S PS PS PS PS U U U Soil Drainage: Internal S S S PS PS PS PS U U U U External S S S S PS PS PS PS U U U U �) Restrictive Horizons Available Space S S. S S PS PS PS (f U U U I) Other (Specify) S S S S PS PS PS PS U U U U I) Site Classification 7?,3p 1 1 U—UNSUITABLE Recommendations/Comments: Described by _ SITE DIAGRAM DCHD (6-82) S—SUITABLE PS—Provisionally Suitable Title Date � ill G70000014302 co 240 i OZC700;0001 Ph aunty Health Department nmental Health Section P.O. Box 848 210 Hospital Street Courier #: 09-40-06 Mocksville, NC 27028 Fax: (336) - 753-1680 -SITE WASTEWATER CER' FICCA-T-WN FOR DWELLING (Check One) Replacement Zemodeljug.� Reconnection 1��•l� Phone Number � - D� Home) �� Name: _ � �'-• �� rC1 �"� i1 C �- j . - J i � C) ; 1a. u Mailing Address: r C) // i i�f : nc, C��c_ 1J� (Work) C & UO, 11 L C.- Detailed Directions To Site: / C C-'+`� 'S 1+. I )S C G k e' "� SV 1 � k /C tV_L �7,�ti��1,�- �C.44- r!"o- 1 t ti��L�G�rn,a OLkf 4�t_ -plu i�l �i •`\ �Wf W"/u^�C.�' �I'Y'',. (�'�1.4��. �rr"LI�L'� •�� 4"`ie i. i.~�21 ��i'iii'La.iJ �i ,`�'1' Prope Address: 7 G, III AL U1/ Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: -MX Jb, Name System Installed Under: J GYN eor n�� z 2.i Z� Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year): Number Of Bedrooms: Number Of People: Is The Facility Currently Vacant? Yes (N—o) If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes j1q:0) Y << lor.r l 't r►.I.e �l.�r Y� AQI�' '7 �� Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: 4v Type Of Facility: , i • i` 'kms Number Of Bedrooms: Number of People Requested By: ,� ,, y� Date Requested: (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approve Disapproved Comments: //Zloi d Environmental Health Specialist -; Date: `?Y *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash Check Money Order # �� Amount:$.t� t" �} Date: Paid By: _; S Received By: r� Account #: �"�`� Invoice #: I Fcm