129 San Carlos Court Lot 73�_i y! ��'f; qui. v e r: -i i• il. .. •.�,:.3" •H.",+ .i. I .=ri' i �: ..1 3 tin -.
A, TVMZATION NO:: 1571 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's fr �.. P.O. Box 848 ,
Name:.*`.,' f �: Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: �'= �%�
� J Phone # 336-751-8760 r
Directions to property: ",.�'/.�,'?/ e1A/ �� Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR,
.F^•-�,,, WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#.,�-
Road Name:Pr:
liDta
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
h
\ ,87.x°
Y
9
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT'
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME )0"9& DATE EVALUATED �� 1
PROPOSED FACILITY Z e�
SUBDIVISION
Water Supply: On -Site Well
Community.
Evaluation By: Auger Boring (_,-, Pit
PROPERTY SIZE
ROAD NAME
Public
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
` '
_S
Texture group
Consistence
r
Structure
Mineralogy
„'
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
i
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: ,
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
LEGEND
DCHD (01-90)
Landscape Position
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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-LED DESCRIPTION WCOAO
OF CLOSURE AS CALCULATE 1
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•EO LIMES PLOTTER FROM
Pilaf _...THAT
ORDAMCE WITH a;S. 47.30
AND SEAL THIS
-0 SURVEYOR
!4-41
E WE THIS LAY OF ' 11
' COMMISSION EXPIRES _
''ER SUPPLY AND SEWAGE DISPOSAL
ED FOR INSTALLATION, iN THE SUB -
13 OF THE NORTH CAROLINA STATE
ER!13Y APFROVEC AS SHOWN.
8EZLTH OFFICER OR HIS
•r PRIESENTIVE
.,'APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P.O. Box 848 NEW PHONE NUMGER:
Mocksville, NC 27028 EFFECTIVE MARCH 22, 1998
(704)634-8760 336 751-8760
***IMPGRTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
Name to be Billed V t- � - /v�i Contact Person Res 1 - /Do
Mailing Address _ eq /� / Home Phone O C)
City/State/Zip q de/4,P-L— Business Phonei
7, 1 DAVIE (BOUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPRI VEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
ermittee's r'
Name: - -.i r F rc ms`s a
'4z ---Subdivision Name:
Directions to property: � r?'`t..�",-i /1 �,,�"�' Section: Lot:
IMPROVEMENT �r .
PERMIT Tax Office PIN:#
Road Name.�1.
,r
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance.of a building pen -nit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
e Y PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS _ # BATHS � #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICAXION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE ST -PE WATER SUPPLY_ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) � NEW SITE !f REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH —j E7 ROCK DEPTH LINEAR FT .0290
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: _
"*CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
S M INSTALLED BY:
6 b
L
AUTHORIZATION NO. � OPERATION PERMIT BY: DATE: y�
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 03/96 (Revised)