129 San Carlos Court Lot 72-
'AUT NO: DAVIE C LINTY HEALTH DEPARTMENT
- } environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Perm�ttee's P.O. Box 848f /
Name: - 210 X Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: /"z �"`" r
Phone # 336-751-8760"'
Directions to propertyt�A - �`�� �' r`' ✓'r- Section`. Lot:
AUTHORIZATION FOR
+-
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION ry
Road Name: * � �! p: cQ / c L
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
t; IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVY ONMENT, L HEALTHSF(EC(ALIST DATE ISSUED
-- - w i 8 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Permittee's
Name:. �',"` '. I�� .f ` Subdivision Name: ,''` s ?/� 4"
Drrections�o property " Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#+-.+
Road Nam
�•+ ''i!'� Zip:
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
r PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE 4V,)�e # BEDROOMSy,F_ # BATHS L. # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes orNo
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE TYPE WATER SUPPLY_ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD)NEW SITE -4---"'REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 261� �iAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH JROCK DEPTH LINEAR FT. /
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
"*CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT X"
SYSTEM INSTALLED BY:
w
j
AUTHORIZATION NO. 4-/ OPERATION PERMIT BY: DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised) yam.
ry
- ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPRO EMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Permittee's fi
Name: -r ".� ,.� ? �. f :"�' �' �r" Subdivision Name
Dlrectlons'to property : j ,, Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#-�
Road Name+.. —1 A"
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS"SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
f PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMSZ— - # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
t
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW GPD NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPI IFICATIONS: TANK SIZE �' t-� ;GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH i LINEAR FT. � G'
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT X
SYSTEM INSTALLED BY: ✓tilF '
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AUTHORIZATION NO. / OPERATION PERMIT BY: ! ' �.! DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC T
I �4av Davie County Health Department cJ
t Environmental Health Section
11° P.O. Box 848 NEW PHONE NUMBER:
Mocksville, NC 27028 EFFECTIVE MARCH 22, 1998
704 634-8760 336 751.8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed i9 d i! Contact Person /Do
Mailing Address T:*- f� �� $ / Q Home Phone vo CJ
City/State/Zip _ CL/y� /�i. Business Phone(336 ) 9q PAD6
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For: [ ] Site Evaluation
City/State/Zip
mprovement Permit & ATC kf Both
4. System to Serve: [ ] House [ obile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other
5. If Residence: # People-- # Bedrooms 3 # Bathrooms o2 [IDishwasher [ ] Garbage Disposal
[G]�ashing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes
# Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ounty/City [ ] Well [ ] Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes 1-1-140
If yes, what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***)A^VT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 4 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY:
Tax Office PIN:
Property Address: Road lame Sp N e -O r Z P nnC�
City/Zip #9 y r9 Al �S�
If in Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Lot #: ;
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are
subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned
by /
DATJ 2 -:—�3 -W
Revised DCHD (06-96)
THIS AREA AIAJ 13E USED FOR bRAWINC YOUR SITE PLAN:
as necessary to determine the site suitability.
�' co'% 7 G
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-[R r y Sil►E'AViS1OM)(A.K
� Sb fi R1l i 11NI) PALM (Ai
EEO DESCRIPTION 116C669
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ONDAMCE WITH O:S. 47.30
AND SEAL THIS
C SURVEYOR
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COMMISSION EXPIRES _
EA SUPPLY ANO SEWAGE DISPOSAL
E -D FOR INSTALLATION, iN THE SUB -
3 OF THE NORTH CAROLINA STATE
-RESY APFROVEC AS SHOWN.
�SEALTH OFFICER OR HIS
E IORZSEMTIVE
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W
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION---/ '7Z
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED.. ZG F/
PROPOSED FACILITY J, jJ%�? PROPERTY SIZE GUf7 r D�
SUBDIVISION 1/1'G'c�/�/�� ROAD NAME
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
',2
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
61C`
Consistence
Structure
/C
K
Mineralogyt
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
'
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: % r1f ��°� �� r► r p
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01-90)
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NEON
■■E■
■E■■
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