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222 Calvin Lane Section C Lot 10S'4 ,i:o".� 4 y {. e:.,i.. c n :p •n,+3;:..�r= . -Y. .. ; r;-�.a+n.J, w _,. a. i- v u t^' _iy • ...=/i ' I � i AUTHORIZ,�TION NO: 173" 9 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT <� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O. Box 848 Name: ►`� i' �T i l LL-LVIJ Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: 11D 1-1 � "v �f 57.; Directions to property: �� Tc� !�l<'f'�'!Phone # 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER �' SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# �� �`'td' - f ���� O .. � n Road Name: t fA S"f Zip: : **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SH CIALIST DATE ISSUIED ti 173C,' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMTION Permittee's Name: (- i ..-4 1 ia,.j"v;,!1. Subdivision Name: Directions to property: t t`. "� t ? ' r� Section: Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# Road Name: r) Zip: **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit: (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATEISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE_ # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS i GARBAGE DISPOSAL: Yes o(Ro) COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE,, �v' # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE !C�%k ��OTYPE WATER SUPPLY �WlDESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 3(a(DNEW SITE WXREPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS`. TANK SIZE �AL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH S ROCK DEPTH 12 LINEAR FT. OTHER b t�t (Jll(),jXe.S REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ��iS7"AL�- DN l?jTUJ2 41-1-1' Ar r.;FF W019 L,tje,�G��:P�� IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT s� J (A- Z. X� N **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT _I P AUTHORIZATION NO.--/�JC--�- OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 1 I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 03/96 (Revised) 7 I APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT do AV - Davie Davie County Health Department Q Environmental Hea/t�li Section P.O. Box 848/210 Hospital street OCT 1 3 1998 Mookaville, NC 27028 (336)751-8760 __••.. .,...,r. uC6ITU ***D1P0RTANT}** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCNSSED UNLESS ALL SQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed S i//";,P Contact Person fr Mailing Address / Home Phone City/state/ZIP Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: U site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC l oth 4. system to service: 0 ' House Motibile Home 0 Business 0 Industry 0 Other 3. If Residence: #People # BedroomsR ms # Batbsoo_ O Dishwasher t] Garbage Disposal l Shing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. if Business/industry/other: specify type # Commodes # shavers # Urinals # People # Sinks # water Coolers It FOODSERVICE: # Seats Estimated slater Usage (gallons per day) � 7. Type of water supply: M County/City 0 well 0 Comawnity e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes 0 No If yes, what type? t"IMPORTANTP" CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # �9I/ C ?raLaerty Addtras: 1b C to PROPERTY: If in a Subdivision pro de Information, as follows: Name: 1 Section: lock: Lot: Date Property Flagged: �� 6 (5 This is to certify that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application Is falsified or changed. I, also, understand that I an, responsible for all charges incurred f wn this application. L, hereby, give consent to the Authorized Representative of the D11 Co •nty Health Depa m-eat`102 to rater upon above described property located in Davie County and owned by. l� ! ia'Yj to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. ( - DATiE�V��� SIGNATURE��X K �F�i THIS AREA MAYBE USED FOR DRA G-1*UR4FFK-PLAAN11nelude all of the following: Rids. ing and proposed pro2erty lines and dimensions, structures tbacks, and septic locations) Revised DCHD (07/98) Account No. � d o Invoice No. "', • ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME PROPOSED FACILITYl +�^ l✓� SUBDIVISIONYl.l ony SECTION C LOT /© DATE EVALUATED 1hT�ic PROPERTY SIZE _ �� X *o ROAD NAME F -f r�^� ST Water Supply: On -Site Well Community / Public Evaluation By: Auger Boring Pit ✓ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % P HORIZON I DEPTH — Texture group L_ Consistence f S Structure C2 Mineralogy HORIZON II DEPTH - Zig —12 Texture groupC Consistence S 5 S Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH 3 Texture group} Consistence Structure k 61c Mineralogy 1 HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence 'f Structure (Z Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE D. D SITE CLASSIFICATION: 1' LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- `7F" REMARKS: DCHD (Ol -90) EVALUATION BY: �- 1Q:! LkT OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■O■■■■■■■■■SIE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■S■■MEI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■DISE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■■■■■■■■■IIS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■MS■IIS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■EM■�I■EM■■■EEE■■■SMEEM■■■■■ ■■■■■■■■■EEM■■■II■O■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■SSI■■■SE■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■II■■ES■■■■■■■■■■■■t■■■M■ ■■EE■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■t■■■■■OEM■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■SII■SEMS■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO MEMEMM01IMEMENEEMEMSEMMES ■■■■■■■■■EEE■■■Ir■■■■■■EEMMMEEMEEMME■■s ■■■■■■■■■■■■■■■II■MSS■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■r�r■■■■■■■■■Ir■■■■■■■■■■■■■■MME■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■II■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■rl■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ir■■■■■■■■s■■EEEMMEEE■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■■ME■eee■■■■EII■■tc�■EEMM■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■eEMEE■ecce■■■■■rl■■■MEMEEE■■■■■■■■MEt1I■■■eee■■■■■■■■■■■EE■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMErI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ire■■■■■■MEE■■■■■■■■eee■ ■■■■■eee■■■■■■■■■■■EEEr1E■■■■■■■■■■E■■■■■■■■Ire■■■■M■■■■■■■■■■MEE■■■ ■■■■■■■■■■■■■s■EE■■M■■II■■E■MEE■■■rug■■EMM■M■II■■M■■ME■■■■ME■■M■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■rl■■■■■■■■■■Iria■■■■EMEII■■MEE■■■■■■MME■M■■■M■■ ■■■■■ MEN ■■■■■■■■■■■■■■11■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■earl■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■eee■■■■MM■rl■■■■■■■ ■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■II■■■■■■■ ■■