214 Calvin Lane Section C Lot 11AUT NORtGATION NO: Q DAVIE CQUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's '"? _ P.O. Box 848
-Name: t� `_.�+'iL�m�� Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
r CS T Phone # 336-751-8760 (f� '
Directions to property: C �L Section: Lot: f
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:# 5 7145 -
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name: ��1 C� C t Zip:
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
J
4_0 ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIKO_ Nlytl: = f: tlSPKJ,A DATE I SU D
1740 DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
P�rtiifitte's
—Name:= r +'.t 'i { t 1.4'.1P� Subdivision Name:
Directions to property:.:. j,- �. a'r't "� Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#
w4
Road Name:'�t>, ` c r.� 'i' Zip:
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
1ZPLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMEOTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _ # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes -(!D
COMMERCIAL SPWECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE �eTYPE WATER SUPPLY ()0 V DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) < nt7 NEW SITE ✓ REPAIR SITE
/i I
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE JQGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTROCK DEPTH ! Z LINEAR FT. 300
OTHER 4- T�tn (Zi 0:E1 Q j j?X-V d=S
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: /V �l �-L i� of TZ� LX 1 I4C-E-P V C4F F' QOt • C, ,X's VIE& P S I
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
(A v
G �=
h�
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAA V INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT O
Ike'
,foq(
_r
AUTHORIZATION NO.�^ OPERATION PERMIT BY: DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMR a UQ
Davie County Health Department
Environmental Mealth Section {�
P.O. Box 848/210 Hospital street , ,. OCT 13 1998
Mookaville, NC 27028
(336) 751-8760 ENVIROWIENTAL HEALTH
DAVIE COUNTY
***nW0RTAHT*** THIS APPLICATION CAN=r BE PROCESSED MUMSS ALL THE REQUIRED
_INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed S i r Q Contact person
Nailing Address Home Phone
City/state/ZIP ,I Q Business phone
2. Name on Pe=lt/ATC if Different than Above
Nailing Address City/state/Zip
3. Application For: U site Eval
uat
ion 0 Improvement Permit/ATC i9''Noth
s. system to service: 0 House ®'Mobile Home 11 Business 0 Industry 0 Other
s. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms_
0 Dishwasher U Garbage Disposal [ shing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. If Business/indastry/other: specify type # People # sinks
,I
# Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers
IP rOODSERVICS: 11 seats �� Estimated slater Osage (gallons per day)
7. Type of water supply: Ib County/City 0 Well 0 Community
o. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to nerve! 0 Yes 0 No
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS AIUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN SIUST BESUBAIITTED by the client with THIS APPLICATION.
roperty Dimensions:
Tai Office PIN:
L'roperty Address: Road Name
" �/ 9f
City/Zip .L11(i C L�k yi e- 226.2
Q
to PROPERTY:
K in a Subdivision pro de information, as follows: 6 M L e
N ame:
:
9-21ion: lock: Lot: Date Property Flagged:/�� /�r 0j(5
ThL, , is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Is&,-, uC hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or If the Information
sui`;, ,,1'dP i in this application is falsified or changed I, also, andergand that I ani reaponsiblefor all charges Incurred from
thL qsp&a ,ioA4 I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da C ty He Ith Depa men!
to en`ser upon above described property located in Davie County and owned by 7�)'I
to ea; -duct all testing procedures as necessary to determine the site suitabilih-.
DATR�V J %�"�r� SIGNATURE &&rri
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PIAN (include all of the following: Ezisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No.
RMse VilCHD (07/98) Invoice No. 3�
l xZ
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT 1
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME ��°.�'��,.! DATE EVALUATED _//?✓" iS
PROPOSED FACILITY firZ PROPERTY SIZE Iv0 X yfDD
SUBDIVISION AdLo ROAD NAME 40- 6o13 S' -
Water Supply: On -Site Well
Community.
Public
Evaluation By: Auger Boring Pit ✓ Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
(_
L
Sloe %
:w
HORIZON I DEPTH
D - fi'
•'q
Texture group
CL -
Consistence
Structure
S
)c
Mineralogy
1;
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
MineralogyI;
HORIZON III DEPTH
/ - N
Texture group
CkSc r
Consistence
r SS'
,- SS
Structure
.513k
4h\l
Mineralogy
1;
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
l SS
Structure
(L
r, (2-
LMineralo
Mineralogy
'►
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 1
D
SITE CLASSIFICATION: PS
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: o • q
REMARKS:
LEGEND
DCHD (01-90)
Landscaae Position
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
.Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
v
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