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337 Hobson Drive Lot 5*ORIZATION NO. 0771 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT'S z : Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Perrmttee's < ` P.O. Box 848 l r Name: ��t��r r' �: \ J :` '�\ VT`\ c:.cJ Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:b �' �� j�1C i. er: L, ! S �, . Phone #: 704-634-8760 Directions to property: Section:_ Lot: 'S AUTHORIZATION FOR WASTEWATER &_r,, "� t# i, 1, _ � IN:# -� SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office s� 'a r• . •�. ��' R dNal-e: '.."•.�-,�':..-�Zin: r'1r� b **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ' ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION s `� '> ' T ! IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (704)634-8760 M ('�7 L 0W [E D h9AR 2 61997 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. I w �` < Sri 1. Name to be Billed h fy-t- - �. �D 111 -,an Contact Person i�_'_.J I Mailing Address `) ant -r- t7 J01 -11f Ue-� Home Phone City/State/Zip CrksU 'l dr- Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above -Pn6 r+ ':!5 . 3. 4. Mailing Address m M L City/State/Zip Application For: 7 Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC System to Serve: El House !fid Mobile Home ❑ Business ❑ Industry 5. If Residence: ❑ Dishwasher 6. If Business/Other: # Commodes _ If Foodservice: III/Both ❑ Other # People 3 # Bedrooms 3— # Bathrooms o)- ❑ Garbage Disposal © 'Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing Specify type Of/ 09 # People # Sinks 7. Type of water supply: # Showers # Urinals # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) LlCounty/City 1J Well # Water Coolers 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes ICJ No PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: �� 7� CQ WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # I ^I - 5 ^ n /� kffi 4-t) Property Address: Road Name A6 ` & r 5nn (tet ro le- :St 1 �• l �Q1 H�On'fUCM, N City/Zip rn C)U'I O1'\ I1y If in Subdivision provide information, as follows: 1 , 1 Name: " 1 � 1 Section: Lot #: 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department two enter upon above described property located in Davie County and owned by t7h1�t`"T J Oo-1 V i h D• Sn i l lrnan to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE o1 ( SIGNATURE Revised DCHD (06-96) ..�, �.k. :I - i f S � r lb off'?r.(<t $ h `. �' ; / d fir• M • ��•.' Z © 391. ` Z � t � �jI`, k n. 3 ?t foo ft a r, O F `� � / z ? 3 4 ` � `✓ a • I % e etM 0. G G A o . � z, � �/► PeP[n s do 14 'cam 262 totV O ' -M µis � 'i� �•7 e o � ctW 1 • ® A., C p ys ,cel 341 Qb ..certnr thaNit�•ts n� ', � q � � � 1,t �' ya 4 1Q t �� me) Need dactiptk„F \ _:E X e � � el , y q 5 ►�' ��C .M�► uro a% Cakulat84Ab� A ; .�1 C y ` 2.L Q fr ik' S E novm ►s "on Qna 'f rda MFM G.f S. S7� ' $eat this his li dhl of DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME )j ¢ S �Q�`P� DATE EVALUATED 8' / PROPOSED FACILITY \-A, \,\ o g PROPERTY SIZE SUBDIVISION Water Supply: On -Site Well V Community Evaluation ByC��\�' Auger Boring V Pit ROAD NAME Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture groupL C L Consistence Structure Mineralogyi HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy l HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION �- LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: (2'S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • 4 REMARKS: LEGEND DCHD (01-90) Landscape Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: o,�St R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■NOON\■AEri1■■��■■■I�1\IL's/.\!] ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■\\NOON ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/I■■■■■■■Ott■► ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■111 \lE1 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■\II\!ice ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ EMME■E■ timm - ■■■■M ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■E■■■■E■ ■E■■■■■■ ■■■E■EM■ ■■M■■EM■ ■■MEMEM■ ■E■■M■■■ ■E■■EM■■ ■E■■EM■■ ■E■■E■■■ ■MEMS■■■ ■E■■M■!NS ■E■EMMAN ■■■E■EA■ ■■■MM RQ ■■MEMMVJ ■■M■MEM■ ■■NEMN ■■MNON ■ON■O■ ■E■ME■ 7!■MM■ A\M■■■ FUME■■ ■EM■■■ ■E■■ ONES Nunn MEMO MOON ■■M■ NONE MEMO MOON ■E■■■MM■M■■ ■E■■■MEMM■■ ■NNOMMEEMM■ ■OMM■■ME■E■ ■EMMO■ME■E■ ■OMMEMME■E■ ■■■■■M■■E■■ ■EM■EMM■M■■ ■ME■MEM■NE■ ■■■■■EMM■■■ ■ ■ ■■■■■E■■ ■■EMME■■ ■■■EME■■ ■■M■■E■■ ■E■E■■M■ ■■MEM■M■ ■■■■E■E■ ■■■■O■M■ ■■E■E■M■ ■■■MM■■■ ■■■EME■■ ■EM■■M■■ ■E■E■MU ■■M■N■ ■E■■E■■■ ■■■■ENE■ ■NOME■■M ■■E■■■■■ ■E■EM ■NEI\■ ■■■\1■ ■ENE■ ■■■EM on