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321 Hobson Drive Lot 3..-rF � ., '''4i —�', n., -` •`�..v , t -. , ,Y..: 1F-. s , c -,a., .< ,. .. `. {-, ,: .` ... -��Xo , 4'411) RIZATION NO: 0 877 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT s Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Perinlftee' -�, , •x,' P.O. Box 848 Name.ri'��"'=4"��.z��—`^ �"�s*� Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: kd\ Phone #: 704-634-8760 Directions to property: Go 5 �A Section: Lot: AUTHORIZATION FOR r� ��//� c •\s >sX 9i.�. .� - C �„y�`>1 WASTEWATER Tax Office PIN:# -574- - SYSTEM CONSTRUCTION n Road Name:,' �� Cs �� t`' , \ Lip.al DX **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED Q/Q r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permite• f� #t Namey� i , Subdivision Name:` Directions to property:' $ R ' A x'� Section: Lot: IMPROVEMENT t PERMIT Tax Office PIN:#� `�i .`{fir Road Name. **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE IL ! I PLANS OR THE INTENDPERMIT D USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPEIA Wz�T4 BEDROOMS _7-� # BATHS D- # OCCUPANTS 4 GARBAGE DISPOSAL: Yes or�io) COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPPE�I # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZ&GY tom' `)3 j t w TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE Vin GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH - 19 �� LINEAR FT. 11 REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT f., "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT L SYSTEM INSTALLED BY: k"I AUTHORIZATION NO.. OFW OPERATION PERMIT BY: L�f� DATE: 13 - "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC ' Davie County Health Department Environmental Health Section El Ali P.O. Box 848 D M !J 1J Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 r t"AY - 91997 � M i ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PRO ESSED U THE REQUIRED INFORMATION IS PROV 1 ' 1. Name to be Billed / i q/1 Contact Person Mailing Addresso' Home Phone i City/state/Zip �� • 2 Q <2� Business Phone „ 2. Name on Permit/ATC if Different than Above i Mailing A 3dress City/State/Zip 3. Applicath-n For: [ ] Site Evaluation [ J Improvement Permit &,ATC ' [ ] Both ' 4. System to Serve: [ ]House [4Mobile Home [ J Business [ ]Industry [ ]Other 1 5. If Residence: # People•_ # Bedrooms # Bathrooms_ [ ] Dishwasher [ ] Garbage Disposal ( ] Washing Machine [ J Basement/Plumbing [ .] Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks #Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers { If Foodservice: # Seats Estimat71V�edell ater Usage (gallons per day)77- , " 7. Type of water supply: [ ] County/City [ ]Community ..8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes [ ] No If yes, what type? ' EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:*** IMPORTANT*** l'OF THE PROPERTY MUST BE y SUBMITTED WITH Tim APPLICATION. i Property Dimensions: �l� .S� WRITE DIRECTIONS (fromVocks'vi,lle) TO Pk� .. PERTY: 1 Tax Office PIN: # J� %ys -`) ` - , SW%0IV Ale4' Property,Address: Road Name f��,�sori �i, olrSGf� �� r© �G ' City/Zip �C/1 Sf/�VZ If in Subdivision provide information, as follows: Name Section.. _ Lot #: ;2' 3 7 i ; This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are , subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by_ to conduct 11 testi proced s as necessary to determine the site suitability. ' DATE— — SIGNATURE t � Revised DCHD (06-96) THIS AREA MAY $E USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN: N lr St1c *ire O a 4� vw C, w A . .. - .-... x� IM" j I 7_ � 0• ,_E 1q n I ��/ Gd >� s � ♦ � • i' ` I. 1( •SLI � � � 1 V • �� i N �'=•` a ♦r�; hT • td 39 s14- s i to �! 3 n l -': ` � © tom. © • M I eel __ !7 �� • � •�'aX �,� ,ice � !a I i 31 fi t i 0 /1� • � s O � r ,� J =M TNIs • oudr Yly X*My fust-lkts MO (deed dncdptlm ` 9 •t S r S 1C� .ire as eatculateb.hj► •; y ` aim %% '���5�,� �„ � 3/ ('� . • / Q j �� 4.hc.. :broken !loss . ook'.. _. PaSe_ .. H 1 • rdancc iM 3. S. 47.30 r 2 a Seat this 1 .i, dai Of \ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' • ~ Environmental Health Section SECTION LOT 3 Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME c \ \S c J��L j��rr� DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION \� ROAD NAME14 Water Supply: On -Site Well r Community Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position 42 -55 Slope % C� - `b p - HORIZON I DEPTH " �' Texture groupL. CL Consistence Structure _ Mineralogy HORIZON II DEPTH 2 ` L, Texture group- Consistence Structure \C Mineralogy`.� ' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS S RESTRICTIVE HORIZON -- SAPROLITE — CLASSIFICATION , S. 'S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE .14 SITE CLASSIFICATION: Q . S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: Wb N -Q- REMARKS: \'\ LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) MEMO SEEN ■■E■ ■E■■ MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■SII ■■■■■■■■■■■■■■■■■SII ■■■■■■■■ ■EM■■■M■ ■■MOM■E■ ■■■MMEM■ ■E■MEME■ ■■■MMM■■ ■EME■■■■ ■E■■■■E■ ■S■■E■E■ ■E■■EM■■ ■E■EME■■ M ■ ■E■■■M■ ■E■EME■ ■■MEMS■ ■ME■■■■ ■■E■E■■ ■■ME■■■ ■■M■■■■ ■E■■EM■ ■O■■ MEMO ■E■■ ■O■■ ■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IEEE! ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■�■■■■MEI■■■■■lIIE■■■►!1�1 ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■