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215 Calvin Lane Lot 31!4 - � , i fs i � °y; r'}. 1+,ti �,. a .;F;s .t,, 4 K9+`:... .c •r. . .�, -,4.., _/�,..,,. -� -. .�x�. ..- AUTHOI-.IZATION NO: 1761 DAVIE CQUNTY HEALTH DEPARTMENT P Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O. Box 848 Name: �� 'tet ' �- tLi- ^Q Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: UCLI 0,C%Y A( LLt Directions to property: �� � � ��.0 Phone # 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR -,C,►^L' i WASTEWATER Tax Office PIN:#�y��0 _ SYSTEM CONSTRUCTION f n t n Road Name: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 I of GChapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) r WISSED ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALIDFOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONM' i jA HEALTH SPE TALI DAT 1761 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT I PROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERT INFORMATION Peimitiee's Name: L L l Yi Subdivision Name: Directions toproperty:.(;,, 1.. � � t N -�~ Section: ` Lot: t t''IMPROVEMENT Tax Office PIN:# PERMIT Road Name: l f { ltr i Zip **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the. construction/mstallation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastgwater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ,.•, y ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE _ �,� ..,, f ��' J ! / �; f r S'r PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER rSYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE ENVIRONM4NT HEALTH SPECIALIST% DATE ISS ED INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS �_ # BATHS L" # OCCUPANTS % GARBAGE DISPOSAL: Yes of—.) COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No r LOT SIZE(D) 2- SQ PE WATER SUPPLY CPQ"' ' r DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) ��PID NEW SITE (/ REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE t V VIJ GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH / ? ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: 1 ,��ALI OJ C" -w q_ . w�=1 I D, D{-� FOX. • IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT Pace, �l�Js F K. N 1 **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: AUTHORIZATION NO.� 61 OPERATION BY: DATE **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPUCATION FOR SITE EVAWAHON/IMPROVEMENT PERMIT do A Davie County Health Department n Envimnmenfal Health SftWon P.O. Box 848/210 hospital Street OCT 1 3 1998 Mookaville, NC 27028 (336)751-8760 ENVIROPItlENTAL HtALlt1 ITY ***3WORTAHT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. !lame to be Billed i S � '� P Contact Person Mailing Address / Home Phone 0? City/State/ZIP1410 r /15• V, L/ -C ZZ L , Business Phone Z. Mame on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC D''DOth e. system to service: 0 House iki o ile Home 0 Business 0 Industry 0 other a. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms _ 0 Dishwasher 0 garbage Disposal lashing Machine 0 Basmont/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. if Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Coamodes # Showers # Urinals # Nater Coolers IF IWDSERVICE: 11 Seats �Estimated Nater Usage (gallons per day) � 7. Type of water supply: IA County/City O Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve! 0 Yes 0 No If yes, what type' ***IMP0RTANT*** CLIENTS AIUST COMPLEMTHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PIAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name C City/Zip C S Yi Ve— ? If in a Subdivision pro de informs ion, as follows: Name: e Section: lock: Lot: Nowlid 11 I i / I i 6► Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that l ani responsiblefoi all charges Incurred from this appQcadon. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of theDa Co ty Health Depa meat to enter upon above described property located in Davie County and owned b2 I T to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 4y� 13-9k- SIGNATURE Rryle.tr 241J THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) v Account No. aCQ 8 Invoice No. .3 D q 0. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOTS Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME a "ul- Li�t'�'►�r� DATE EVALUATED 1 1Iti Il 0 PROPOSED FACILITY ' " `' `� PROPERTY SIZE A© D x �Z� SUBDIVISION Pfln,lQcd ROAD NAME 5T - Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut _ FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Q Slope % 076 HORIZON I DEPTH Texture group CL_ Consistence 5('� Structure S is A, Mineralogy i HORIZON lI DEPTH - 1 Texture group Consistence S Structure 1� Mineralogy HORIZON III DEPTH F -� Texture group Consistence S f,S Structure c G 2 Mineralogy: 1 HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE D •'-% �/ SITE CLASSIFICATION: i�> LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: b _ OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP -Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01.90) No ME No no am am ■i MEN MEN ■EN ■ ■ ■ ■ ■M■'■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■M■■M■■■ ■■■MOM■■■■■M■■■■■■ ■■■M■M■■M■■M■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■■Mu ■■■■■■■M■■■■■■M■■■ �iffMMMMM MMMMMM ■■■I■■■MM■■■■■■M■■■ ■■■Imm■■■■■■■■■■■■■ ■■■IOM■M■■■■■M■■■■■ ■■■I■■■M■■■■■■■■■■■ ■■■IM■■■■■M■■■■■■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■Ely ■■■I■■■■■■■■■■■■ICOM ■■■I■M■■MM■MM■■■l1■p: ■■■IMMM■MM■M■M■■l1■ z ■■■I■MM■MM■M■M■■l1■!1 ■■■I■M■■M■MM■MMMllMM ■■■OM■■■ ■■'MMM■■■ ■■,■M■■M■ ■■;M■■MM■ ■■MM■MM■ Oman ■■N■ OMEN ■■M■ NOON ■E■■ NONE NONE ON ■■■■■ ■■■■■ ■■■E■ ■■EE■ ■■M■■ ■EN■■ ■E■■■ ■EN■■ ■■■O■ WOMEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Mammon MENNEN MEMNON ri ■■■I■ ■■■I■ ■■■I■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■MM■■■■■■■M■ ■MMM■■MMM■■■ ■MM■■MMMMMM■ ■EMEN■EEMEN■ ■M■■MMMMMMM■ ■N■■■EME■E■■ ■MM■■MMMMM■■ ■M■■■MMM■M■■ ■M■MMM■■■■■■ ■■MM■■mMM■■■ ■■MMM■MM■■■■ ■■MMm■■M■N■■ ■EE■■■■■EM■■ ■MM■■Mm■M■■■ ■■M■MM■MM■■■ ■■MMMM■M■■■■ ■■MMMM■■M■■■ ■■■MM■■■■■MM■■■M■■ ■M■M■■■■MMMM■■M■■■ ■E■E■■E■EEN■■EMO■■ ■MMM■■M■■■M■■MMM■■ ■■MM■■MMM■MMM■■MM■ ■■m■■m■■m■■mm■■m■■ ■E■EE■■■■N■■E■■O■■ ■■■M■■■M■■MM■■■M■■