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167 Calvin Lane Lot 25,.... r,, Y -' . '!�"• j�-. .. 'i••aN .+ r 7,�j. .'i•P�J>� i,g r ' yy i.:. ,. }r' : � ,• . •.' '{.,..a ' ) AUTHORIZATION NO: 1755 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Permittee's � C� 'Environmental Health Section P.O. Box 848 PROPERTY INFORMATION Name: '`L` 'k i t Subdivision Name: �-'' w",% Mocksville, NC 27028 S Phone # 336-751-8760 ' Directions to property: [i�cI �� C' r, r a Section:' Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:#�� SYSTEM CONSTRUCTION fk� Road Name: W — + Zip: 2r702.3 **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office.when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 7' / Z/� i IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. DATE ISSUED r 3b te 7 5 j DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT MPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permittee's i Name: t• t �,1.- r.''i It t, at- n . Subdivision Name: �1, �_. _ 71 y r, Directions to property: (J t �` % " 1 "`- ` r.1, , Section: ,.. ' ` Lot: ' IMPROVEMENT 1. PERMIT . Tax Office PIN:# Road Name: Zip: 2 f **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the constructionTmstallation of a system or the issuance of a building pen -nit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE k7 < PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMI NTAL:HEPILTH SPE AL DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THUS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. / , 6COMMRESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _ # BEDROOMS # BATHS Z-# OCCUPANTS '7� GARBAGE DISPOSAL: Yes 06— COMMERCIAL ERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE �O xGtYPE WATER SUPPLY WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE jaCoGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH _ ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: Ps rg" CDn/ '4-0 Id (}�t' Pil OP L 1r3 tS _ Yf tz_ �x 401 "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT AQ-) i AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT B DATE: / z "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDI4TRATSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WELL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPUCAHON FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT 81 AT F (� 0 • Davie County Health Department D Environmenfa/HeaKfi SaVon P.O. Box 848/210 Hospital street OCT 13 1998 Mockaville, NC 27028, (336) 751-8760 ENVIRONMENTAL HEhSTti navir rnwrry ***II1P0RTAffT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Game to be Billed Contact person p - Mailing Address / Barns phone L/ City/state/ZIP r A� V, 11-e�� ,270,:N Business Phone Z. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC doth a . System to service: 0 House it tiMobile Hoare 0 Business 0 Industry 0 Other a. If Residence: # People_ # Bedrooms -Z7 # Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal thing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/Ho Plumbing 6. if Business/Industry/other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers IP FOODSERVICE: / Seats �� Estimated slater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 9" County/City 0 Well 0 Consmudty e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 0 Yes 0 No If yes, what type. ***IMPORTANT'" CLIENTS AIUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUB11ilTTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Me PIN: # A / Lf Property Address: Road Name 'n Ls G 1, cityizip M (TC � Yi e— 226.2 6 If in a Subdivision pro de informs ion, as follows: Name: �, L e Section: lock: Lot: _ DIRECTIONS (from Mocks lie) to PROPERTY: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsiblefor all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da Co ty 8e lh Depa tment to enter upon above described property located in Davie County and owned by , 62 !1 iIto a V7 to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sa(tabilih. DATE 10— 3 f c- SIGNATURE &.(K 1r THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07198) Account No. ggQ Invoice No. '3di rr. 4 - , • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT 2� Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME " %"" T 1 DATE EVALUATED 7i tl PROPOSED FACILITY N� • L'f�"' '� PROPERTY SIZE t, ISO SUBDIVISION �Iu�l��`�� ROAD NAME 60�v/j S< Water Supply: On -Site Well Community_ Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut_ FACTORS 1 A 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % o HORIZON I DEPTH Texture group C(__ Consistence 55 Structure C Mineralogy. 1 HORIZON II DEPTH �Zy Texture group Consistence Structure R,�L Mineralogy; ( ; HORIZON III DEPTH r i Texture group Consistence Structure $ k Mineralogy 1: HORIZON IV DEPTH -tri Texture group Consistence Structure Mineralogy; SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: t'J LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:_(Z�� ' REMARKS: DCHD (O1-90) EVALUATION BY: J�- c.b44AJ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 No No ii ii ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■Nero■■�r�■■■�■■■r�■■■r�■■r�.®s■■::�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■U■■■■■ ■■■e■■ SEEMS ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■EEE■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■NE■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■E■ ■■■■■■EEM■■■■ ■■ ■■ ■■ ME iii iii ONE MEN ■ ME■■E■ ■■ ■■■■■■■■■■■ ■O■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■ ■ME■■E■■E■■ ■■■■■E■■■■■ ■NEEM■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■ ■EE■■■■■NNE ■EE■■EEWIMM ■■■■■E■MMEM ■■■■■E■■■■■ ■■■MSE■■■N■ ■■■EN■■■■N■ ■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ MEMO■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■■ ■■MEMO■■■■■ ■■■■■■■■■■■ M■M■■■ R■■■■■ M■■■E■ EE■■E■ M■■■■■ EMM■■■ M■■■N■ M■■■■■ E■M■■■ M■M■■■ ■■■■E■ E■■■■■ M■EE■■ No No