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159 Calvin Lane Lot 24A1,1THOk�ATION NO: 1754 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee' s P.O. Box 848 Name: tn=� �1 LL"j Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: L4 ,ACR -6 f Phone # 336-751-8760 Directions to property: �'r�' Tc� ��'�+ •f Section:_ Lot: AUTHORIZATION FOR a4 WASTEWATER Tax Office PIN:# 5!%- - SYSTEM CONSTRUCTION j !� n Road Name: 006—SOA $ Z uip* **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building -Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) 11 .---...�\ ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION I / 1 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. HEALTH SPk1AVST-)- DATE ISSUED T -t X0 f DA 1E OUNTY HEALTH DEPARTMENT PROPERTY INFORMATION I PROVEMENT AND OPERATION PERMITS Permittees. Name: Rr y j `1 �,t.! + 1�3 Sutilivisi�n Name: + IIS 4 D� 4 Directions to property: ; ' + +' -{ r t Section: Lot: AL IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:#J _-0 loto Road Name: 0�0 Zip: !d **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE ;.: t l i PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRON pNTAL EALTH SPECIA IiST DA ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE . INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS �_ # BATHS 2 # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes o No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE. ��.�/ # PEOPLE #PEOPLE/SHIFT - # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE ICU x 7*YPE WATER SUPPLY �_DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) Q NEW SITE REPAIR SITE II I I 1 SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH Z LINEAR FT. o OTHER Z DA S^CQA1z - a,j _exc s REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:' N CAA LL QIJ C ),1J1 ()l 0 L)1 O t 1 '. L-1 %JL-, lz- t__ H(�Ljsb� IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT �2on. LrrJG 1 x 70, /\ II '*CONT CT A BETWEEN 8R30E9:30 A.M. OR NTATIVE OF 00 1:3/CNTY THE DAY OF DEPARTMENT ON. TELE HONE #3 INSPECTION)05 THIS 6SYSTEM II OPERATION PERMIT v 12- 'k -Y, M t�I1 Yrs X7 BY: 'is r AUTHORIZATION NO. OPERATION 1RMrr BY: � DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WELL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME, DCHD 05/96 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVAUlAT10N/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Hea/th A xWon P.O. Box 848/210 Hospital Street OCT 13 1998 Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 Mimnsim5iiei MTV" ***ZWORrANr*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Contact person Nailing Address ' / Game Phone- O C City/State/ZIP ,s .�G Q Business Phone Z. Name on Permit/ATC if Different than Above Nailing Address City/state/Zip 3. ]►pplieation For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC oth 0 C� 6: system to service: House 'Mobitile Home 0 Business D Industry 0 Other s. If Residence: t# People _ i Bedrooms -f ; Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal [anhing machine 0 Baseeement/�P1udAng 0 Basement/No Plunbing 6. if Business/Industry/other: Specify type # People _ # Coomodes i Showers f urinals # sinks i Nater Coolers IF FOODSERVICE: 11 seats Estimated slater Osage (gallons per day) 7. Typo of Mater supply: County/City 0 Well 0 Community e . Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 0 No U yes, what type. ***IMPORTANT'**CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: Property Address: Road Name .0 O Lr C City/Zip M(XC � L`i Ve- ,27G.2 t If in a Subdivision pro de inrormation, as follows: Name: L I 1 Section: lock: Lot: o 45 Date Property bagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site pians or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsiblefor all charges incurred from this appllc adon. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the DaCor. ty Health Depa meat to enter upon above described property located in Davie County and owned by �!� (� e p' S !� r 1 Q y� to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE V :1 l r SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PIAN (Include all or the following: Existing and proposed property. lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). 7� 4 Account No. 0�4 Revised DCHD (07/98) QZ l1+0 Invoice No. �� 7 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation j •Y APPLICANT'S NAMEt(.LW"' DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY �1n1'N � PROPERTY SIZE l ft X'I.oa SUBDIVISION d A0 Y ROAD NAME L"50rs � Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe %70j. HORIZON I DEPTH - Texture group Consistence r 5$ S Structure GQ CRI Mineralogy 1 1 : i HORIZON II DEPTH zs- Texture group G C Consistence Structure 5ak. 6 3 k Mineralogy 1 �; 1 HORIZON III DEPTH - '25-30 Texture group G t Consistence Structure Mineralogy• 1 t; 1 HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure MineralogyJ / SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION $ Q LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: PJ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- D.4 REMARKS: DCHD (01-90) EVALUATION BY: ' 4i )/' Aj4Kn� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope , T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 MEMO■■■■O■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■O■■M■■ ■■■■■■M■■■■■ ■■■■■■ONO■■■ ■M■■■■■■■■■■ ■■MEMO ■■■■ ■■■■■■�■■■■ ■■■■■OE■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■ i ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■E■E■ ■EM■■M■■■■■■EM■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MONO■ ■■■■■ MESON ■E■■■ ■EEE■ ■EOE■ ■E■■■ ■■■■■ i iii iii Now SON moon MEMO SEEN MEMO NONE ■■■■ NONE NONE MEMO MEMO ■ i i i