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194 Oak Tree Drive Lot 97 & 53i, DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax #(336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990004365 Tax PIN/EH #: 4798-96-1580 Billed To: Joe Abbott Subdivision Info: Oakland Heights Lot # 97&53 Reference Name: Location/Address: Oakland Avenue -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.99 acre 4909 AT ,�I P * .Tlie issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. (Z v� "' _g,a� System Type: S.T. Manufacturer hTank DateTank Size �(d 0� Pump Tank Size 1 � Sam 5 System Installed By: O Uv� ev-tv E.H. Specialist. I�dVC( A!G'r Date: �Fa k yf.0- -e q6 DCHD 11/06 (Revised) -t-d 4 Jo -� �rcr, 0 0� C DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street \ Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751--8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990004365 Tax PIN/EH #: 4798-96-1580 Billed To: Joe Abbott Subdivision Info: Oakland Heights Lot # 978,53 Reference Name: Location/Address: Oakland Avenue -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.99 acre ATC Number: 4909 Site Type: ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms )-- # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non=Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size ©' �G2C(e-5. Type of Water Supply: 81 ounty/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)3Cc0 Tank Sizel e 00c*� GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthMax. Trench Depth Rock Depth 1V inear Ft. 3-( L5, c p- f Site Modifications/Conditions/Other: AS stated in 15A N Ar n ,� � 5 �O �� U �� U� Zp vu 1')ys ems may also be' US Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. IN 'D `et 3,1i�� Environmental �alth jecialist%�¢ i��/ �r''d� Date: nr qTI 1 1 /n F, fR fwk(-.d) Jun 21 07 02:32p davie county envhealth 33G 751 87BG Davie County Environmental Health P.O. Boz 848/210 Hospital `.itreet �n Mocksvitle, NC 270211 W (336)751-8760/Fax(336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990004365 Tax PIN/EH #: 4798-96-1580 �V Billed To: Joe Abbott Subc ivision Info: Oakland Heights Lot # 97&53 Address: 10997 County Rnute 92 Location/Address: Oakland Avenue -27028 City: Waylano Property Size: .0.99 acre Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Constnict a wastewater system jnust be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the asuance o?—a bHUILdm>s uerm�(in compliance with Article l 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat ur the intended use change. Permit Type: 5eew ❑Repair C Expamion Permit Valid for Years NoExpiration Residential Specincations: # Bedrooms 3 # Bathrooms #:?eople Z-- Basemento Basement plumbingn Non -Residential Specifications: Facility Type # P:-ople # Seats Square Footage(or Dimensions of Fac ility) Design Flow(GPD) _3 40 Type of Water Supply: 1K ounty1City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Condidims: AS stated in 15A NChC 18A.1969(5) J -----aeee�4ed Stems rtFly nlse t►e use((ii/ _ System Type LTAR Initial U75 -Jf- � y ^ _, Environmental Health SP ecialisl i.p-1 l-06 e u C,.O i 5�5 6,2 k TC.,. -e r p.2 Type Ittatio E EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC avie County Environmental Health Oply- Ae4: 6a IdenL P.O. Box 848/210 Hospital Street tnaiMocksville, NC 27028Q ,030(336)751-8760/ Fax (336)751-8786 33( qIe/7/0v 6k ment Permit Authorization To Construct(ATC) ❑ Both air to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION JJ4-- (o.>0 - :i / Name to be Billed -J-0 L /IB/30 7—t Contact Person G, L, C --,,u Sr4l& t: Billing Address /0 '7q-7—CoJWr IVoa a Home Phone 5-f - 7Ri'-5-'5'66 City/State/ZIP b`4 Ytt i-A/� NY N972 Business Phone/,X Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address "5 /+•ter 5,f.w u sit m V PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged_ NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.) Owner's Name 5' e % 14K C—t-w Phone Number Owner's Address 5 e E i* v k -,e City/State/Zip Property Address Address 5t: c 7 ;kx ? City Lot Size '5t -:C- K Cir2r/ Tax PIN#-�- SRO Subdivision Name(if applicable) 0410, 44-1V.,) HUE- 6-hT s Section/Lot# 17 + s3 Directions To Site: ie E /� 7-7;,f «i Eg N/0-, If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes P?qo Does the site contain jurisdictional wetlands? []Yes PNo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes PNo Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes Pilo Will wastewater other than domestic sewage be Generated? ❑Yes UKO IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People P— # Bedrooms 3 # Bathrooms DL Garden Tub/Whirlpool ❑Yes XNo Basement: ❑Yes `&lo Basement Plumbing: ❑Yes N No IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business N 1.4Total Square Footage of Building /v/ /�. # People 4/,,,- # /�# Sinks N /* # Commodes &✓/4 # Showers A,74 # Urinals f ✓/ 4 - Estimated Water Usage (gallons per day) N/ 4 (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats ti/'f Type system requested; conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply TypeCounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes X140 If yes, what type? /J JA This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or sr ' � the houV cation, proposed well location and the location of any other amenities. '� Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature Date(s): U -7 Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Revised 11/06 Account # Invoice # DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLL QNrq INF"+WN Tax PIN/EH #: 4798YA!QgU Y INFORMATION Billed To: Joe Abbott Subdivision Info: Oakland Heights Lot # 97&53 Reference Name: Location/Address: Oakland Avenue -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.99 acre Date Evaluated: /; — " 1 Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring Community Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Q Texture group 1— Consistence StructureAll- Mineralogy 1 L HORIZON H DEPTH I b — Texture groupC Consistence _0 Ar Structure s4 Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE . CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 1 , SITE CLASSIFICATION: OdD✓� �L` i'/Ct �uP LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i REMARKS: EVALUATION BY:/����/ OTHER(S) PRESENT. LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm 3y -'et NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralog 1:1, 2:1, Mixed LYQte� Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNONMENNENSOMMER ' liiiiiiNOREEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■!!�\■■■■■■■■■■■■■/�■■■■11■■■Girl■■IIf ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■I■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■III■■/1■■■■■■■■■■�Ir:\11■■II■ ■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■U■■■■■■U ■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e: ■■■■■■■■_m:m■■ ■M■_..N■■■■►V■ ■■■■■■PMWOWA■ ■■■■►.&■■■■■■■ ■■■■►_■■■■■■■■ ■■ct■u■■mm2a■ a!m■■■a■■mpma■ rii■■■KAW■■■■ ■■■■■/ iH■■■■■ ■■■PMEM■■■■■■ =i/■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Map Output Page 1 of 1 http://maps.co.davie.nc.us/servleticom.esri.esrimap.Esrimap?ServiceName=davie&ClientVer... 5/28/07 Davie County, NC Property Record Card ,SIl1i0R0024 001OAKLAND E AV TUCKERTRUSSE MO I1 110N D0 024 ' "' Map S/M Bk Lot SP1 ID NO: 4798961580 Page 1 of 1 E DAVIE COUNTY (2005 REVAL) C FIRE CARD NO. 1 OF 1 LOT 5OAK CREST LAST0003 OAKLAND HEIGHTS 1.00LT - 0.SRC4INS -- = 7 U EFF AR IN EFF B REPL CST E A NRM E F % CD CREDENCE TO MARKET Qui _ _ �_ _ _ _ f)F.PR RT T)r VAT IIF. SINGLE FAMILY RESIDENTIAL 1DEPR OBY.F VALUE LAND VAL- MKT 14,400 MKT VAL - CARD 14,400 REGR VAL - CARD APPR VAL APPR VAT. - CARD - PARCPI 14,400 14,400 PRIOR PERMIT INFO 10,500 10,500 nTYP Q SALE Oyy,WL E PRTCF. —N(]TFC CDI DESC ILNfWDI UNITS IPRTCE 1R R YI YI EI12) C_I DEPRXVAT, LAND USE UCD LOCAL FRNT DEP SZ L CF OTHER ADJUST LNPRDT�UNN•IT TOT LAND U TIN= -TLD ADJUST LAND LSD NOTES SF RES F116- RA 17-C �C OLTC LOC 1 18, nu -c 50 L .8 4, 4 0, TOTAT 1,AND T)ATA rt http://maps.co. davie. nc.us/davieprc/daviePrint/CreatePRC_3. pll?recNum=I1110D0024&Card=1 2/8/07 Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account M 990004365 Billed To: Joe Abbott Address: 10997 County Route 92 City: Waylano Reference Name: Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH M 4798-96-1580 Subdivision Info: Oakland Heights Lot # 97&53 Location/Address: Oakland Avenue -27028 Property Size: 0.99 acre **NOTE* *This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: &Kew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: 1; 'S Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms '3# Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): 3 Type of Water Supply: C4County/City ❑ Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) €eeepted suste= DIM/ Pls'o h^ Used Site Plan L- I System Type I LTAR Initial I A e,� e,P A"r9 1 0 • ai -5— w� Environmental Health i.p.1 l -06 <,A, ;�N i S�5 6 a k Tf..e -,r 1 G -,2 / - 7 awl 0 Nbi DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT doNe Environmental Health Section /� b�0�� �4 • Soil/ Site Evaluation A_ P coN INFOJ3 N Tax PIN/EH #: 4798- - INFORMATION 3 4 5 6 7 Billed To: _Jee=Abhnfft_ Subdivision Info: Oakland Heights Lot # � Reference Name: Location/Address: Oakland Avenue -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.99 acre Date Evaluated:," P? — 0-7 Texture groupG Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring__ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH O " / — IG Texture groupG C L Consistence p j Structure kIt ZJ4I Mineralogy HORIZON H DEPTH IL . g 113— Texture group 5-cz— . C_ $ Consistence P P111r /Ti r I Structure " i- Mineralogy HORIZON III DEPTH A ILj Texture group Consistence Structure y Mineralogy HORIZON IV DEPTH tAt I Texture groupI Consistence I Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON ZZI SAPROLITE j CLASSIFICATION 1 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 4• --I SITE CLASSIFICATION:&�Ulk—j �If 011-0 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O' REMARKS: EV LUATION BY: R—C V --.1Q cC-k t O VI S OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - ose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood .plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable Rd NS - Non sticky NP - Non plastic FR - Friable SS - Slightly sticky SP - Slightly plastic Structure SC - Single grain M - Massive SBK - Subangular blocky PL - Platy ON4ISTEN . . FI - Firm VFI - Very firm E -Extremely firm S - Sticky VS - Very Sticky P - Plastic VP - Very plastic CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky PR - Prismatic I Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free'water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■I\■■■■■LI■■■■■■■■■I■■■■■■�I■!1�/■11■■■■■■■■■■■■■■ SON WEEMMI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■