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128 Oakridge Lane Lot 83ALl'I RTZATION NO. 1 1 J iJ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • s F .� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's y P.O. Box 848 Name: r�sfJ�`�/ C= Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:f'� Phone #: 704-634-8760 --, Directions to property: Section: / Lot: AUTHORIZATION FOR�� WASTEWATER Tax Office PIN•# SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: "f4 r Zip: A IMF **NOTE** This Authorization for Wastewater System. Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) / �+ ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION /Z 3 ' IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED :., DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT *''tl a�� IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORM4TION - Na � e's _ � .r 1 i ~ `.� f7i' 'f Subdivision Name: `',6I/ `A -fir Section: `Directions to property: �= i Lot: _ IlbIPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:#% Road Name: '17I -r1 cl , Z p i r ) I **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) - ***NOTICE*** - NOTICE THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE# BEDROOMS # BATHS _,,� # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLEISHIFT # SEATS INDDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE �- / REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE Z9 -/Z --GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �� J ROCK DEPTH A LINEAR FTq49,� --"REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT fi) 0k � l 7� b , (o - q t - T"It K -d w L Cry.. 15-0 x axq T%" "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. I OPERATION PERMIT soI7W, N NA AUTHORIZATION NO. _� OPERATION PERMIT BY: SYSTEM INSTALLED BY: a)o V% r - L " IC A%W SSC .5710 i DATE: 10 "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE Davie County Health Department OW nvironmental Health Section DM P.O. Box 848 NOV — 6 1997 Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 I J ****IMF ORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name t'- be Billed Contact Person Mailin- Address at=j IL Home Phone City/State/Zip ' \ Gl Business Phone� 2. Name'o t Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [y]l�ite Evaluation [ ] Improvement Permit & ATC [ ] Both 4. System to Serve: [141f ouse [ ] Mobile Home [ ] Business [ J Industry [ ] Other 5. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms [ t. PBishwasher [ ] Garbage Disposal [✓rWas!hing Machine [ ] Basement/Plumbing (] Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: [;County/City [ ] Well [ ] Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes If yes, what type? [vrNo EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***.)YEIAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Prope: ;• Dimensions: 4) X d 0 WRITE DIRECTIONS (fror Mocksville) TO PROPERTY: Tax Oiitce PIN: 4t- ��yy Proper,:., Address: Road Dame Ql V City/zip 0 S Ahu If in,Su!)divisionprovide information, as follows: Name: OA kf OC)l CL kl 0 A -hs (:7 Section: j Lot #: ; This is to certify that the information provided is correct to the best,of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use.change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by h I— )//( fe= 1� 1✓ r� t conduc all estin procedure/ss as necessary to determine the site suitability. DATE �� ` tP ~ t SIGNATURE_r 1 lli L��i�U Revised DCHD (06-96) THIS AREA A1AJ BE USED FOR DRAIVINC7 YOUR SITE PLAN: 4 e o CO 0 a . V-5 10 n N -q Department of Human Resou�,,,- cl Health Servic,:s .4 u c-2 io 4 e o CO 0 a . V-5 Department of Human Resou�,,,- Health Servic,:s DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION 11 LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ,� %� / DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY lam" / PROPERTY SIZE SUBDIVISION �JX%1��/S7�J^Gj" ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % -i HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: ",'w f EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: At ,,� OTHER(S) PRESENT: REMARKS: �) �1��d/7C't� es'/d 9i2"_ G/`t/ fao /�/1%G�✓�� DCHD (01-90) LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■EEEEE■EER■Et■■■■E■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■EEE■■■■■■■EEE■■■E■■EE■■■E■■E■eE■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iii!IEEE■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IEEE ■■■■■■■■M■E■■■E■E■■MEE■IIEE■E■■■■■■■■■■■■■MME■■■■■■■■■■E■■ME■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i■■■■■■■■Rot■■■■■■■■■■E■■■t■■■■■■■■t■ MIMMEM MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■E■EEE■RM■E■tE■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■R■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■N■■■E■t■■■■EEE■E■EEE■■■■■■EI�EEEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■t■E■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■toe■■■■■■■■■■■tot■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■EOE■■EE■■■■■■■■■■■■E■I�.E■■■■■■■■■■■■■M■t■■■■■■E■E■ ■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■N/:"rIEEE■■■N■■■M■■■■IEEE■■■ ■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■glue■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■m■■■■■■■■■■■■■Not■■■■/■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■E■ MEMO ■■■■ MEMO ■O■■ MEMO ■■E■ MEMO ■■M■ OMEN ■E■■ ■■E■ OMEN MEMO ■O■■ OMEN SEEN SEEN ■E■■ NONE ■■ ■ENE■ ■■ME■ Rooms MEMOS ■■■m■ ■■■■■ ■■■■■ so ■■