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222 High Meadows Road Lot 44v DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT�// /Q Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street • Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMITc2,2e Account #: 989900259 Tax PIN/EH M 5870-69-0403.44 DM Billed To: David Mallard Subdivision Info: Windemere Farms 2 Lot # 44 Reference Name: Location/Address: High Meadows Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3087 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of aseptic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type k005 #People #Bedrooms 3 #Baths 2.55 - Dishwasher: d Garbage Disposal: 17`�- Washing Machine: 10"' Basement w/Plumbing: u Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 0.02 AClk'-ype Water Supply &r3 W Design Wastewater Flow (GPD) 3L00 Site: New Er, Repair ❑ System Specifications: Tank SizelCx�y GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 3(Rock Depth 12 Linear Ft. Other: `� 17ti�T�i� low �kS 1,�sib�.1 _ LI�°`cs n('d.C• yt..,�. 1/ r Required Site Moditions Conditions: �tJST�_ ar.3 Ct9, ) TDt)Q �E�� IS �F 1-%�i-. _ �'P JQ'f O 1 VEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 "BELOW, FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system betwee to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** A� i Environmental Health Specialis DCHD 05/99 (Revised) 4+1&A 14CA(�OLM V -J> Date: 5/1, 0 2 Account #: 989900259 Billed To: David Mallard Reference Name: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.44 DM Subdivision Info: Windemere Farms 2 Lot # 44 Location/Address: High Meadows Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3087 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER -CONS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: bZ- CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 4D Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: 1 —1% 0 -Z ra If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: h�2C/%l'�� /:/ /OIZD=�IZb� WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road �77 �zzf z4fl1 g2w Zj& fv City/Zip_ If in a Subdivision provide information, as follows: Name: (N.� 2 Section: �_ Block:ot: Date Property Flagged: —�� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie Couhty:Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the sitesui ' 1 DATE -L Q SIGNATU THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).'I Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: -T Cq 90 Account No. % `� 0o S % Revised DCHD (07/99) Invoice No. O L . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMInMWR0'%P,1EJNTAL Davie County Health Department E17Vironmental Health SectionP.O. Box 848/210 Hospital Street2��2 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 HEALTH ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ,Z)R(/, Contact Person Home Phone 33 f� 7? 77 Mailing Address Home }��y H'i_d�CT�j� /�7 City/State/ZIP erx rsV/TLI-r-- Business Phone 33(, L s�j-7.7-?!2 Aw 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip \ 3. Application For: 0 Site Evaluation Y] Improvement Permit/ATC ❑ Both Y" 4. System to service: [O House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms ?tea_ WDishwasher ' Garbage Disposal Washing Machine IR Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes _$�No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: h�2C/%l'�� /:/ /OIZD=�IZb� WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road �77 �zzf z4fl1 g2w Zj& fv City/Zip_ If in a Subdivision provide information, as follows: Name: (N.� 2 Section: �_ Block:ot: Date Property Flagged: —�� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie Couhty:Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the sitesui ' 1 DATE -L Q SIGNATU THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).'I Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: -T Cq 90 Account No. % `� 0o S % Revised DCHD (07/99) Invoice No. O L APPUCATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Enviitonmental Health Sectlon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 AUG 2 5 1999 s ***nVC)RTAN"** THIS APPLICATION C NNM BN PROC> 5MM MMXSS 71►I.L Tisa REQUIRED n=RkWXON IS PROVIDED. Refer to the INPORMIi M BU=T= for instructions. 1. Hese to beBilled W Es; viE� 1701E s oP�+Sr.1T C' P l'/ Contact person —214yr, GOP, CY Mailing Address 2�3� Stev�6�n�'Ro. some phone 330WIoo8 City/state/sxv 21106 Business phone 336.111- 00-18 Z. pw on peait/ATC it Different than Above Welling Address City/stag/zip s. Application For: Vette ivaluation O Improvement Permit/ATC O Both !W0W-*%'' s. System to services CHouses O Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other S. If Residence: f People i Bedrooms • Bathrooms O Dishwasher O Garbage Disposal O Trashing Machine O Basement/Plumbing 13 Basement/No plumbing 6. if Business/Industry/other: specify type Q Commodes I people t sinks f shovers i Urinals I hater Coolers It >f=SERVICE: # Seats lstimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Maur supply: 0 County/City 0 Well O Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? 0 Yes M -No If yes, what type? ***IMPORTANT"** CLIENTS MAST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # %U — �n- G Vol, s1.r Property Address: Road Name ac-)4�MA�' / City/Zip Aaydnc e - /!1c- ;22Uv6 If In a Subdivision provide Information, as follows: WRITE DIRECTIONS (from MocWlle) to PROPERTY: Jio&5 CNM.U1 To PIGMY 4w t AucltA�la fz�! i�R9AEn�► o� l-Ef'f. Name: 1A)l AMEAW 7Atr'6 d� ew _1 Sections ?/ Block: Lots ! Date Property Flaggeds � This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended we change, or If the Information submitted in this application Is fabilied or changed 1, also, understand that I ant responsible for all charges incurred front thin applicadom I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. •�r..,�� ter►. %�,ir_.�.�� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SrM PLAN (include all of the Mlowlbgs Existing and proposed property Uses and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Ghent Notification Date: EAS: Account No. /L� Revised DCHD (07/99) Invoice No. A�r6 .JOCK - I I CARL I D.B. 1',' 262 S 85.33'08' E 261 I 2.22 +3kNOlE z3� IRON FOUND O 0 t 83 23'37• 25 E >76 48 - 49 26 29 616.09 1 a 271 '✓ O + + c \'' /�; 252 ` 25 254 50 1 b 47 2 5 ; 56 , rV 55 206 1-Y 250 Sc "� 1551 1 <` 75 272 249 aq• 24 20 102 51+ 46 r 24 28 + 20 - 20 74 '1 M �0 154 153 ,, 273 258 259 X' 27 !89 188 187 FJ1A`�= _ �a- 186 1-'1JA` c 44 45 2q 24 193, 1181 +1 157 158 ; TWl) 1�9 �11� it ` r� 1 194 Jti5 12215 + 12.0 1 216 244 97 95, Ibo1 42 I?;?' 2 0 43 1 J12 197 195 196 217 79 C tabiv vv 2 199 198 1 ��' 10) t1 N1,V 221 18 q 10 2r 80 28 a 30+ 219 \L I 126 " 125 81 88 X00 12 70l9 A 101 + + AK 22 -1i v 22 A�,o��^\ 1 � � °`v / 8 120 169 168 —"�+--- S 97 3'09' 4 LlsO Sl D S4 / 5 57 118 + CE OAK �10169,:1'` 58 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 989900136 Billed To: Westview Development Co. Reference Name: Brant Godfrey Proposed Facility: Residence Property Size Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.44 Subdivision Info: Windemere Farms Sec.2 Lot # 44 Location/Address: Beauchamp Road -27006 See Map Date Evaluated: % 'Z% 9 Community Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH D Texture groupGG- t_ Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH -21 O Texture group Consistence Structure Mineralogyl' HORIZON III DEPTH Z • . Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE `a SITE CLASSIFICATION:S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O MJ REMARKS: LEGEND Landscaae Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ i ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiii�iiiiiiii MEMNONMENNENMENNENMENEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ' Y , r